ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣ

Γράφει ο Δημήτριος Βραχάτης, Ειδικός Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

Τί είναι ο βηματοδότης;

Οι βηματοδότες είναι συσκευές που εμφυτεύονται στο ανθρώπινος σώμα με σκοπό να υποβοηθήσουν ή να υποκαταστήσουν πλήρως τη λειτουργία του ερεθισματαγωγού (ηλεκτρικού) συστήματος της καρδιάς όταν αυτό πάσχει.

Πού χρησιμεύει ο βηματοδότης;

Η μηχανική συστολή της καρδιάς πραγματοποιείται μετά από ηλεκτρικά ερεθίσματα που παράγονται από ειδική περιοχή της καρδιάς, που καλείται φλεβόκομβος, και τα οποία μεταδίδονται με οργανωμένο τρόπο αρχικά στους κόλπους και ακολούθως στις κοιλίες. Η μεγάλη σημασία της καλής λειτουργίας του «ηλεκτρικού» συστήματος της καρδιάς λοιπόν είναι εύκολα αντιληπτή. Η δυσλειτουργία του μπορεί να προκαλεί συμπτώματα που κυμαίνονται από απλή ζάλη ή παροδική απώλεια αισθήσεων μέχρι αιφνίδιο θάνατο. Ο βηματοδότης χρησιμεύει λοιπόν στο να αποτρέψει αυτό ακριβώς το πρόβλημα, δηλαδή την διακοπή της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς.

Πότε πρέπει να βάλω βηματοδότη;

Οι ενδείξεις για τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη είναι αρκετές και αναφέρονται πρακτικά σε διάφορες βραδυ-αρρυθμίες (κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί, σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, σύνδρομο ταχυκαρδίας-βραδυκαρδίας κ.α.).

Η βαρύτητα της ένδειξης δεν είναι το ίδιο προφανής σε όλες εξ αυτών των καταστάσεων και η απόφαση εξατομικεύεται. Υπάρχουν δηλαδή απόλυτες και σχετικές ενδείξεις. Με απλά λόγια, όσο πιο πιθανό είναι το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς να μην ανταποκριθεί στο ρόλο του και η καρδιά να σταματήσει (καρδιακή παύση) τόσο πιο ισχυρή είναι η σύσταση. Για την απόφαση λαμβάνονται υπόψη τα εξής:

Ευρήματα από το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας
Ευρήματα από παρατεταμένες καταγραφές ηλεκτροκαρδιογραφήματος (πχ Holter ή ILR)
Σύμπτωμα του ασθενή (όπως ζάλη ή λιποθυμία) τα οποία μπορούν να συσχετισθούν αιτιολογικά με τις παραπάνω καταγραφές
Ύπαρξη αναστρέψιμων παραγόντων που μπορεί να προκαλούν τα παραπάνω
Λοιπό ατομικό αναμνηστικό του/της ασθενή
Επικινδυνότητα δραστηριοτήτων του/της ασθενή (π.χ. επαγγελματίες οδηγοί)

Από τί μέρη αποτελείται;

Ένα κλασικό βηματοδοτικό σύστημα αποτελείται από την κεντρική μονάδα και τα καλώδια που καταλήγουν στο εσωτερικό των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων και στερεώνονται στο μυοκάρδιο. Η κεντρική μονάδα, καλείται γεννήτρια, έχει μέγεθος περίπου όσο ένα σπιρτόκουτο και βάρος 20-50 γραμμάρια, και φέρει την μπαταρία, τον ηλεκτρονικό εγκέφαλο και ειδικές θέσεις σύνδεσης για τα καλώδια, τα οποία ονομάζονται ηλεκτρόδια. Ανάλογα με την ανάγκη βηματοδότησης του ασθενούς τοποθετείται μόνο κοιλιακό ή κολπικό και κοιλιακό ηλεκτρόδιο.

Πώς λειτουργεί;

Τα ηλεκτρόδια του βηματοδότη καταγράφουν σε πραγματικό χρόνο τα γηγενή ηλεκτρικά ερεθίσματα της καρδιάς και ενημερώνουν τον «εγκέφαλο της συσκευής» (βρίσκεται μέσα στη γεννήτρια). Αυτός αποφασίζει αν θα δώσει τεχνητό ερέθισμα ή αν θα ανασταλεί (αν θα αφήσει δηλαδή την καρδιά να λειτουργήσει χωρίς παρέμβαση).

Η απόφαση αυτή καθορίζεται από την ρύθμιση που έχει γίνει στη συσκευή. Ποια είναι δηλαδή η τιμή καρδιακής συχνότητας που έχει τεθεί ως κατώτερο όριο. Συνήθως αυτή είναι οι 60 σφύξεις ανά λεπτό.

Ο βηματοδότης λειτουργεί συνεχώς;

Ο βηματοδότης «διαβάζει» αδιάκοπα (24 ώρες το 24-ωρο) την ηλεκτρικής δραστηριότητα της καρδιάς. Εφόσον το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς λειτουργεί αυτόνομα ο βηματοδότης με περισσότερες σφύξεις από το ελάχιστο όριο, τότε ο βηματοδότης δεν «παρεμβαίνει» και απλά «παρακολουθεί».

Πόσα είδη βηματοδοτών υπάρχουν;

Οι βηματοδότες χαρακτηρίζονται από τις λειτουργίες τους:

Λειτουργία Βηματοδότησης: Αναφέρεται στα καρδιακά διαμερίσματα που μπορεί η συσκευή να να βηματοδοτεί (δηλαδή να τους χορηγεί τεχνητό ηλεκτρικό ερέθισμα),
Λειτουργία Αίσθησης: Αναφέρεται στα καρδιακά διαμερίσματα που μπορεί η συσκευή να «διαβάζει» (δηλαδή να αισθάνεται τα ηλεκτρικά ερεθίσματα τους),
Ανταπόκριση στην Αίσθηση: Αναφέρεται στην «απάντηση» που μπορεί ο βηματοδότης να δώσει σε αυτό που «διαβάζει» (δηλαδή να βηματοδοτήσει, να αναστείλει τη λειτουργία του, και τα δύο ή τίποτα) και
Rate Modulation. Αναφέρεται στην ικανότητα του βηματοδότη να αυξάνει τη βασική βηματοδοτική συχνότητα (πόσο γρήγορα ωθεί τη καρδιά να χτυπά – όταν αυτή εξαρτάται από τον βηματοδότη). Αυτό είναι εφικτό μέσω ειδικών αισθητήρων. Η συγκεκριμένη λειτουργία δίνει τη δυνατότητα σε άτομα που είναι πλήρως βηματοδοεξαρτώμενα να ζουν μια πιο φυσιολογική ζωή χωρίς συμπτώματα, καθώς όταν π.χ. ασκούνται η καρδιακή συχνότητα αυξάνεται (κατά κάποιο τρόπο όπως θα έκανε και η καρδιά φυσιολογικά).

Βάσει των ανωτέρων λαμβάνουν μία κωδική ονομασία που αποτελείται από 4 ή 5 λατινικά γράμματα. Επιπλέον, οι βηματοδότες μπορούν να ταξινομηθούν βάσει του αριθμού των καλωδίων που φέρουν σε:

Μονοεστιακούς: ένα καλώδιο στον δεξιό κόλπο ή τη δεξιά κοιλία,
Διεστιακούς: ένα καλώδιο στον δεξιό κόλπο και ένα στη δεξιά κοιλία,
Leadless: χωρίς καλώδια,
Αμφικοιλιακούς ή συσκευές καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT): πέραν του καλωδίου για τη δεξιά κοιλία φέρουν και καλώδιο που τοποθετείται εντός μίας δομής που ονομάζεται στεφανιαίος κόλπος (έχει ρόλο κεντρικής φλέβας στην καρδιά) και από εκεί είναι δυνατή η βηματοδότηση της αριστερής κοιλίας. Οι συσκευές αυτές αποτελούν θεραπεία για ορισμένα άτομα που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια.

Τί είναι η «κάρτα» ή «ταυτότητα» του βηματοδότη;

Η «ταυτότητα» του βηματοδότη περιλαμβάνει τα σημαντικότερα στοιχεία για αυτόν (μοντέλο, είδος και αριθμό καλωδίων, MRI συμβατότητα) και την οποία καλό είναι ο/η ασθενής να έχει πάντα μαζί του. Επίσης στην κάρτα αυτή αναφέρονται στα βασικά στοιχεία του/της ασθενούς.

Πώς τοποθετείται ο βηματοδότης;

Η εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη πραγματοποιείται συνήθως υπό τοπική μόνον αναισθησία ή/και ήπια μέθη του ασθενούς στο αιμοδυναμικό ή το ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο υπό αυστηρές συνθήκες αντισηψίας.

Για την εμφύτευση, μετά από επιμελή αντισηψία της περιοχής, διενεργείται μία μικρή χειρουργική τομή στο δέρμα κάτω από την κλείδα. Στους δεξιόχειρες προτιμάται η αριστερή πλευρά. Ακολούθως αναζητείται η φλεβική πρόσβαση. Για την αγγειακή πρόσβαση συνήθως γίνεται αποκάλυψη της κεφαλικής φλέβας, αν αυτό δεν είναι εφικτό τότε γίνεται παρακέντηση της υποκλειδίου φλέβας.

Ο καρδιολόγος εισάγει ακολούθως τα ηλεκτρόδια και οριστικοποιεί τη θέση τους αφού κάνει ορισμένες μετρήσεις σχετικές με τη λειτουργία τους. Η ακριβής τοποθέτηση των ηλεκτροδιών καθοδηγείται ακτινοσκοπικά (δηλαδή με μηχάνημα που κάνει χρήση ακτίνων Χ). Η ορθή λειτουργία των ηλεκτροδίων επιβεβαιώνεται με ηλεκτρικές μετρήσεις με χρήση ειδικού εξωτερικού μηχανήματος.

Ακολούθως, συνδέει τα ηλεκτρόδια στη γεννήτρια την οποία «κρύβει» κάτω από την επιφάνεια του δέρματος σε ειδική θήκη («τσέπη») -μεταξύ δέρματος και θωρακικού μυ- που συνήθως έχει δημιουργήσει ακριβώς μετά την αρχική τομή. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με τη σύγκλιση του δέρματος με ραφή ή ειδικά κλιπ.

Υπάρχουν κίνδυνοι (επιπλοκές);

Όπως κάθε επεμβατική πράξη η εμφύτευση βηματοδότη συνοδεύεται από ορισμένους κινδύνους οι οποίοι όμως υπερνικούνται από τα προσδοκώμενα οφέλη. Οι κίνδυνοι αυτοί περιλαμβάνουν μηχανικές επιπλοκές κατά την εμφύτευση (περικαρδιακή συλλογή, πνευμοθώρακας, αιμοθώρακας), λοιμώξεις της θήκης ή και των καλωδίων. Οι κίνδυνοι αυτοί είναι λιγότερο συχνοί όταν επιλέγεται η κεφαλική φλέβα αντί της υποκλειδίου για την αγγειακή πρόσβαση και αυξάνονται όσο πιο εργώδης είναι η τοποθέτηση της συσκευής. Οι επιπλοκές αυτές εφόσον αναγνωριστούν έγκαιρα, συνήθως μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά. Μακροχρόνια ο σημαντικότερος εχθρός είναι οι λοιμώξεις, ακόμα και σε άλλα συστήματα του οργανισμού, οι οποίες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται έγκαιρα και αποτελεσματικά.

Τί πρέπει να ξέρω μετά το εξιτήριο – επιστρέφω στη φυσιολογική ζωή;

Ο ασθενής την επόμενη ημέρα εξέρχεται του νοσοκομείου και λαμβάνει οδηγίες για την πρώτη περίοδο μετά την εμφύτευση. Γενικά, το πρώτο διάστημα, συνιστάται κάπως περιορισμένη κινητικότητα του άνω άκρου σύστοιχα με το οποίο έγινε η εμφύτευση.

Μετά το πρώτο διάστημα ο/η ασθενής επιστρέφει στη φυσιολογική ζωή, με μία μόνο προσοχή οι δραστηριότητες που σχετίζονται με το σύστοιχο άκρο που εμφυτεύθηκε ο βηματοδότης να μην είναι ακραίας σωματικής έντασης – αυτός είναι και ο λόγος η συσκευή τοποθετείται κατά προτίμηση στο μη επικρατές άκρο (δεξιά για αριστερόχειρες / αριστερά για δεξιόχειρες).

Πότε πρέπει να επικοινωνήσω με το γιατρό σύντομα μετά το εξιτήριο;

Τις πρώτες ώρες και ημέρες μετά την τοποθέτηση βηματοδότη είναι αναμενόμενο να αισθάνεστε κάποιο πόνο στο σημείο της τομής και της θήκης. Ωστόσο αν παρατηρήσετε σημεία και συμπτώματα έντονης φλεγμονής (κοκκίνισμα, πρήξιμο, έντονο πόνο) ή/και πυρετό θα πρέπει να ενημερώσετε άμεσα το γιατρό σας.
Αναλόγως της λοιπής φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή για την πήξη του αίματος) είναι πιθαντό τοπικά στο σημείο της τομής και της θήκης να υπάρξει ένα μικρό αιμάτωμα. Αν αυτό όμως είναι πιο εκτεταμμένο ή έχει σημεία φλεγμονής θα πρέπει να ενημερώσετε άμεσα το γιατρό σας.
Αν νοιώσετε έντονες ενοχλητικές μυϊκές συσπάσεις
Αν νοιώσετε έντονη ή επίμονη δύσπνοια ή θωρακικό πόνο
Αν νοιώσετε επίμονο αίσθημα παλμών
Αν παρουσιάσετε απώλεια συνείδησης (λιποθυμία)

Πρέπει να κοπούν τα ράμματα;

Αυτό εξαρτάται από την τεχνική που χρησιμοποίησε ο καρδιολόγος κατά την σύγκλειση των άκρων (χείλη) της θήκης του βηματοδότη. Αν διενήργησε πλαστική ραφή με απορροφήσιμα ράμματα τότε δεν απαιτείται κάποια ανέργεια. Αν τοποθέτησε μη-απορροφήσιμα ράμματα ή μεταλλικά κλιπ, τότε αυτά πρέπει να αφαιρεθούν – συνήθως μία εβδομάδα μετά την αρχική τοποθέτηση.

Κάθε πότε πρέπει να ελέγχω τον βηματοδότη;

Όσον αφορά τη χρόνια παρακολούθηση, ο ασθενής υποβάλλεται σε ετήσιο, συνήθως, έλεγχο (interrogation) της βηματοδοτικής συσκευής με ειδικό εξωτερικό μηχάνημα (προγραμματιστής). Η διαδικασία του interrogation μας δίνει πληροφορίες για την διάρκεια ζωής της μπαταρίας και των ιδιοτήτων των ηλεκτροδίων.

Μπορώ να κάνω μαγνητική τομογραφία;

Όλο και περισσότερα μοντέλα βηματοδοτών είναι συμβατά με τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας (MRI συμβατοί). Τα στοιχεία της κάθε συσκευής (και των ηλεκτροδίων αυτής) αναγράφονται στην «ταυτότητα» αυτής.

Μπορώ να περάσω από έλεγχο αεροδρομίου ή μαγνητικά πεδία;

Αν φέρετε βηματοδοτική συσκευή πρέπει να αποφεύγετε τα ισχυρά μαγνητικά πεδία (όπως π.χ. στον έλεγχο του αεροδρομίου) διότι είναι πιθανό να επηρεάσουν τη λειτουργία της (το φαινόμενο αυτό είναι περιορισμένο στα νεότερα μοντέλα τα οποία έχουν ισχυρή ηλεκτρομαγνητική θωράκιση) και να προκαλέσει μία προσωρινή μεταβολή των παραμέτρων της. Επίσης, για τον ίδιο λόγο, πρέπει να αποφεύγεται η τοποθέτηση νεότερων κινητών τηλεφώνων (που φέρουν ισχυρούς μαγνήτες π.χ. για την ασύρματη φόρτιση τους) κοντά στη θήκη του βηματοδότη.

Ποια είναι η διάρκεια ζωής της μπαταρίας;

Οι σύγχρονοι βηματοδότες έχουν διάρκεια ζωής περίπου 7-8 έτη. Όταν πλησιάζει η ολοκλήρωση του κύκλου ζωής του, ο θεράπων ιατρός συστήνει την αντικατάσταση της γεννήτριας. Η αντικατάσταση είναι απλούστερη διαδικασία από την εμφύτευση καθώς χρησιμοποιούνται τα ήδη εμφυτευμένα ηλεκτρόδια.

Τί είναι ο βηματοδότης χωρίς καλώδια (leadless);

Ο τύπος βηματοδότη χωρίς ηλεκτρόδια αποτελεί μία πραγματική επανάσταση. Οι συσκευές αυτές έχουν μήκος περίπου όση είναι η διάμετρος ενός μικρού κέρματος. Η διαδικασία εμφύτευσης είναι εξαιρετικά απλουστευμένη. Η ιδίως συσκευή εμφυτεύεται με ειδικούς χειρισμούς στο μυοκάρδιο της δεξιάς κοιλίας αφού προωθηθεί εκεί μετά από παρακέντηση της δεξιάς ή αριστερής μηριαίας φλέβας.

Οι leadless βηματοδότες πέραν τις ευχερέστερης εμφύτευσης τους, πλεονεκτούν στο γεγονός ότι δεν φέρουν καλώδια άρα στερούνται όλων των πιθανών επιπλοκών που συνδέονται με την ύπαρξη μιας επιπλέον προσθετικής συσκευής μέσα στην καρδιά. Για το λόγο αυτό προτιμώνται σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας. Ωστόσο, όταν ολοκληρωθεί η περίοδος ζωής της μπαταρίας τους, τότε δεν δύναται να αφαιρεθούν. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να εμφυτευθεί δεύτερος leadless βηματοδότης ή ακόμα και παραδοσιακός βηματοδότης με καλώδια.