ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ

Γράφει ο Δημήτριος Βραχάτης, Ειδικός Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

Τί είναι η στεφανιογραφία;

Η στεφανιογραφία (ή στεφανιαία αρτηριογραφία) είναι η απεικόνιση του αυλού των αρτηριών που αιματώνουν τον καρδιακό μυ, δηλαδή τις στεφανιαίες αρτηρίες, με τη χρήση ειδικής ουσίας που ονομάζεται σκιαγραφικό. Σκοπός της απεικόνισης του αυλού είναι ο έλεγχος για την ύπαρξης στενώσεων, αποφράξεων ή ανατομικών παραλλαγών.

Πότε πρέπει να γίνει η εξέταση;

Η στεφανιογραφική μελέτη πραγματοποιείται:

• σε επείγουσα βάση (επί οξέως εμφράγματος ή ασταθούς στηθάγχης)
• προγραμματισμένα στα πλαίσια διερεύνησης ύπαρξης στεφανιαίας νόσουπ.χ. σε ασθενή που διερευνάται για θωρακικό πόνο και έχει παθολογικό λειτουργικό έλεγχο (stress-echo – σπινθηρογράφημα – δοκιμασία κόπωσης) ή σε ασθενή με πρωτοδιάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας,
• προγραμματισμένα για προεγχειρητικό έλεγχο επί επικείμενης χειρουργικής αντιμετώπισης βαλβιδοπαθειών.

Πώς γίνεται;

Για την πραγματοποίηση της εξέτασης θα εισαχθείτε στο αιμοδυναμικό εργαστήριο, αφού αφαιρεθούν τα ρούχα σας θα ξαπλώσετε στο ειδικό «χειρουργικό» τραπέζι και θα γίνει η κατάλληλη προετοιμασία (ευπρεπισμός, αντισηψία, τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα – εάν δεν έχει ήδη γίνει). Κατά τη διάρκεια της εξέτασης παρακολουθούνται στενά όλες οι ζωτικές σας λειτουργίες.

Ο επεμβατικός καρδιολόγος για να προσεγγίσει τις στεφανιαίες αρτηρίες και να πραγματοποιήσει την έγχυση σκιαγραφικού εντός αυτών πρέπει πρώτα να προωθήσει στην ρίζα της αορτής (από όπου εκφύονται οι στεφανιαίες αρτηρίες) ειδικό διαγνωστικό καθετήρα.

Η πρόσβαση στο κεντρικό αρτηριακό σύστημα (ρίζα της αορτής) γίνεται με την παρακέντηση μίας περιφερικής αρτηρίας (υπό τοπική αναισθησία) και την προώθηση μέσω αυτής ειδικού ατραυματικού στεφανιογραφικού σύρματος. Πάνω από το στεφανιογραφικό σύρμα προωθείται ο διαγνωστικός καθετήρας (εύκαμπτος «σωλήνας» διαμέτρου ~ 2 mm) και ακολούθως το τελευταίο αποσύρεται.

Τέλος ο διαγνωστικός καθετήρας με ειδικούς χειρισμούς τοποθετείται στο στόμιο της αριστερής και της δεξίας στεφανιαίας αρτηρίας και πραγματοποιείται η εξέταση.

Πώς βλέπουμε τα αγγεία κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας;

Αφού έχει γίνει η κατάλληλη προετοιμασία και ο επεμβατικός καρδιολόγος έχει πρόσβαση στο στόμιο των στεφανιαίων αγγείων:

• το σκιαγραφικό μέσο εγχύεται μέσα στις στεφανιαίες αρτηρίες και παράλληλα
• διενεργείται μικρής διάρκειας ακτινοσκόπηση (συνήθως για 2-3 καρδιακές συστολές).

Είναι δυνατή με τον τρόπο αυτό μία συνεχής καταγραφή εικόνας (σαν μικρό βίντεο) δύο διαστάσεων.

Η διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται από διαφορετικές (κάθετες μεταξύ τους) προβολές ώστε ο επεμβατικός καρδιολόγος να εξάγει τα κατάλληλα συμπεράσματα σχετικά με τον αυλό των αγγείων.

Εφαρμόζονται και άλλες τεχνικές;

Στον ίδιο χρόνο με την στεφανιογραφία μπορεί να εφαρμοστούν συμπληρωματικά νεώτερες απεικονιστικές τεχνικές όπως η ενδοστεφανιαία υπερηχοκαρδιογραφία (IVUS) ή λειτουργικές δοκιμασίες όπως η κλασματική εφεδρεία ροής (FFR).

Αν χρειαστώ αγγειοπλαστική – «μπαλονάκι» – stent;

Στην περίπτωση που το αποτέλεσμα της στεφανιογραφίας θέσει την ένδειξη για ενδοστεφανιαία παρέμβαση (αγγειοπλαστική – τοποθέτηση stent), τότε αυτό σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί στην ίδια συνεδρία. Ωστόσο, εάν η ανατομία του ασθενούς είναι πολύπλοκη ή υπάρχουν άλλοι λόγοι, τότε η αγγειοπλαστική μπορεί να προγραμματιστεί σε δεύτερο χρόνο.

Η στεφανιογραφία γίνεται από το «χέρι» ή από το «πόδι»;

Σήμερα στην πλειοψηφία των κέντρων η περιφερική αρτηρία που επιλέγεται για την αρχική πρόσβαση είναι μία αρτηρία στο δεξί άνω άκρο κοντά στον καρπό (κερκιδική αρτηρία).

Σε περιπτώσεις ανατομικών δυσκολιών στο δεξί χέρι είναι δυνατή η πρόσβαση από το αντίπλευρο άνω άκρο (αριστερό χέρι). Το «αριστερό χέρι» προτιμάται και στους ασθενείς που ήδη έχουν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by-pass).

Όταν δεν είναι δυνατή η πρόσβαση από το «χέρι» τότε επιλέγεται μία αρτηρία της βουβωνικής περιοχής κοντά στο (δεξί ή αριστερό) πόδι, η οποία ονομάζεται μηριαία αρτηρία.

Πλεονεκτήματα στεφανιογραφίας από το «χέρι» ή από το «πόδι»;

Η αξία της εξέτασης από το «χέρι» ή από το «πόδι» εφόσον ολοκληρωθεί με επιτυχία δεν έχει καμία διαφορά.

Η μεγάλη διαφορά έγκειται στην δυνατότητα για άμεση κινητοποιήση του/της ασθενούς όταν η εξέταση γίνεται από το «χέρι». Δηλαδή, όταν χρησιμοποιείται η διακερκιδική προσπέλαση, ο/η εξεταζόμενος σηκώνεται από το κρεββάτι τις επόμενες 2-3 ώρες και μπορεί να λάβει εξιτήριο αυθημερόν (αν δεν πραγματοποιηθεί αγγειοπλαστική).

Σε αντίθεση με την προσπέλαση από τη μηριαία αρτηρία («πόδι) για να ολοκληρωθεί η αιμόσταση απαιτείται παραμονή σε ύπτια θέση («στο κρεββάτι») και ακινησία για 7-8 ώρες τουλάχιστον, ενώ τοποθετούνται ειδικά «βάρη» στο σημείο της παρακέντησης. Επίσης, η παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας φέρει μεγαλύτερους κινδύνους επιπλοκών σε σχέση με την παρακέντηση της κερκιδικής αρτηρίας.

Πόσο διαρκεί μία στεφανιογραφία;

Ο χρόνος της κυρίως εξέτασης δεν ξεπερνά τα 15-20 λεπτά. Ωστόσο, η εξέταση πραγματοποιείται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο όπου τηρούνται συγκεκριμένοι κανόνες αντισηψίας και ασφαλείας (όπως και σε ένα κανονικό χειρουργείο), επομένως απαιτούνται επιπλέον χρόνοι για την προετοιμασία και είσοδο του/της εξεταζόμενου.

Υπάρχει πόνος;

Η εξέταση γενικά είναι ανώδυνη και γίνεται με τοπική αναισθησία. Μικρός πόνος ή τσούξιμο μπορεί να υπάρξει κατά την έγχυση του τοπικού αναισθητικού. Παρά την τοπική αναισθησία μπορεί να νοιώστε ένα τοπικό αίσθημα βάρους κατά την είσοδο του θηκαριού (του προσωρινού «σωλήνα» που τοποθετείται στην περιφερική αρτηρία και από τον οποίο εναλλάσσονται τα διάφορα υλικά που προωθούνται στην καρδιά).

Αν κατά τη διάρκεια της εξέτασης (ή μετά από αυτήν) νοιώσετε πόνο στο στήθος ή δύσπνοια, θα πρέπει άμεσα να ενημερώσετε το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό.

Στην περίπτωση της πρόσβασης από το «πόδι», μετά την ολοκλήρωση της στεφανιογραφίας, για την διενέργεια της αιμόστασης θα πρέπει να εφαρμοσθεί τοπικά πίεση από τον γιατρό σας – αυτό το κομμάτι επίσης δεν είναι ιδιαίτερα ευχάριστο. Εάν η πρόσβαση έχει ολοκληρωθεί από το «χέρι», στο σημείο της παρακέντησης θα τοποθετηθεί ειδικό αιμοστατικό βραχιόλι, το οποίο ασκεί μία μικρή πίεση (χωρίς ιδιαίτερο πόνο).

Πότε παίρνω τα αποτελέσματα;

Το αποτέλεσμα της εξέτασης σήμερα καταγράφεται σε ψηφιακά μέσα (CD, flash disk) – παλαιότερα καταγραφόταν σε ειδικά φιλμ. Η ψηφιακή μορφή είναι διαθέσιμη άμεσα και πρέπει πάντα να δίδεται στον/στην εξεταζόμενο (πέραν της λήψης δεύτερης γνώμης, οι «εικόνες» της στεφανιογραφίας πρέπει να φυλάσσονται διότι είναι εξαιρετικά χρήσιμες για το ιατρικό ιστορικό, ακόμα και χρόνια μετά). Η έκθεση της στεφανιογραφίας (πόρισμα – γνωμάτευση) προετοιμάζεται από τον επεμβατικό καρδιολόγο, άμεσα ή σε δεύτερο χρόνο.

Τί είναι το αιμοδυναμικό εργαστήριο;

Η στεφανιογραφία διενεργείται σε χώρο οργανωμένο με ειδικό εξοπλισμό και εξειδικευμένο προσωπικό (νοσηλευτές, τεχνολόγοι) που ονομάζεται αιμοδυναμικό εργαστήριο και βρίσκεται συνήθως εγκατεστημένο σε νοσοκομειακές μονάδες.

Χρειάζεται προετοιμασία;

• Ο ασθενής θα πρέπει να μην έχει καταναλώσει τροφή τις προηγούμενες ώρες από την εξέταση,
• Είναι σημαντικό να είναι καλά ενυδατωμένος (να πίνει νερό) τις προηγούμενες και τις επόμενες ημέρες (για μείωση του κινδύνου βλάβης των νεφρών από το σκιαγραφικό) – η ενυδάτωση σε συγκεκριμένες περιπτώσεις γίνεται και ενδοφλέβια με εισαγωγή στο νοσοκομείο,
• Εάν πάσχετε από αλλεργία στα σκιαγραφικά (ή υπάρχει υποψία), θα πρέπει να έχετε ενημερώσει έγκαιρα τον καρδιολόγο σας και θα λάβετε κατάλληλη φαρμακευτική προετοιμασίας,
• Εάν λαμβάνετε αντιπηκτικά φάρμακα θα πρέπει να έχετε ενημερώσει τον καρδιολόγο σας, ο οποίος θα σας δώσει συγκεκριμένες οδηγίες για τη λήψη τους,
• Εφόσον δεν πρόκειται για επείγουσα εξέταση, καλό είναι να έχουν ευπρεπιστεί (αποτριχωθεί) οι περιοχές γύρω από τους μηρούς. Ώστε να είναι δυνατή η πρόσβαση από το «πόδι» αν δεν είναι εφικτή η κερκιδική προσπέλαση.

Υπάρχουν κίνδυνοι και επιπλοκές;

Όπως κάθε επεμβατική εξέταση συνοδεύεται από κινδύνους οι οποίοι όμως υπερνικούνται από το προσδωκόμενο όφελος. Τυπικά οι κίνδυνοι αυτοί σχετίζονται με επιπλοκές:

• από το σημείο πρόσβασης (αιμορραγία ή/και αιμάτωμα από την παρακέντηση της περιφερικής αρτηρίας),
• από την προώθηση των απαραίτητων υλικών από την περιφέρεια στην αορτή και τα στεφανιαία αγγεία (διαχωρισμός, τρώση αγγείου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) και
• με την νεφροτοξικότητα του σκιαγραφικού μέσου ή την αλλεργική αντίδραση σε αυτό.

Τέλος η εξέταση συνοδεύεται από τη χορήγηση ιονίζουσας ακτινοβολίας.

Για να είναι αντιληπτή η τάξη μεγέθους των πιθανών επιπλοκών, πρόκειται για πιθανότητα:

• μικρότερη από 0,1% (1 στους 1.000) για οξύ ιατρογενές στεφανιαίο επεισόδιο,
• 0,05 – 0,1 % για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και
• κάτω από 0,05% (5 στους 10.000) θάνατο όταν πρόκειται για μεμονωμένη διαγνωστική δοκιμασία.

Όπως ήδη σημειώθηκε ο κίνδυνος επιπλοκών είναι μικρότερος από τον κίνδυνους που υπάρχουν αν παραληφθεί η στεφανιογραφία, όταν αυτή έχει τεκμηριωμένη ένδειξη (πρέπει να γίνει).