ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ

Στεφανιαία Νόσος

Γράφει ο Δημήτριος Βραχάτης, Ειδικός Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

 

Τί είναι η στεφανιαία νόσος;

Η καρδιά αποτελεί την αντλία που αναλαμβάνει να διακινεί το αίμα προς και από τη συστηματική κυκλοφορία. Η αιμάτωση του ίδιου του μυοκαρδίου πραγματοποιείται διαμέσω των στεφανιαίων αρτηριών. Το στεφανιαίο αρτηριακό δίκτυο αποτελείται από:

  • την αριστερή στεφανιαία αρτηρία η οποία αιματώνει το μεγαλύτερο τμήμα του καρδιακού μυός. Το αρχικό της τμήμα ονομάζεται στέλεχος (LM) και μετά από λίγο χορηγεί δύο μεγάλους κλάδους, τον πρόσθιο κατιόντα (LAD) και την περισπώμενη αρτηρία (LCx). Σε περίπου 15-30% των ατόμων χορηγεί και τρίτο κλάδο που ονομάζεται διάμεσος (RI).
  • δεξιά στεφανιαία αρτηρία (RCA).

Στεφανιαία νόσος καλείται η κατάσταση κατά την οποία το μέγεθος (διάμετρος) του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών μειώνεται λόγω συσσώρευσης αθηρωματικού υλικού (αθηρωματικές πλάκες) στο εσωτερικό του τοιχώματος τους.

 

Τί είναι η ισχαιμία;

Όταν η αιματική ροή διαμέσω των στεφανιαίων αρτηριών δεν είναι αρκετή ώστε να ικανοποιήσει τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο τότε έχουμε μία κατάσταση που ονομάζεται ισχαιμία. Ισχαιμία μπορεί να προκληθεί είτε λόγω μειωμένης παροχής αίματος είτε λόγω αυξημένων αναγκών από το μυοκάρδιο, είτε από συνδυασμό.

Στη στεφανιαία νόσο η μείωση της επιφάνειας του αυλού μιας στεφανιαίας αρτηρίας είναι συνήθως αποτέλεσμα σχηματισμού και μεγέθυνσης αθηρωματικής πλάκας και η κατάσταση αυτή μπορεί να προκαλεί ισχαιμία κατά τη σωματική άσκηση ή ακόμα και σε ηρεμία. Η ισχαιμία συνήθως προκαλεί πόνο στο στήθος (στηθάγχη).

 

Ποια είναι τα Αιτία;

Η στεφανιαία νόσος είναι ένα πολυπαραγοντικό νόσημα που εξαρτάται από πολλαπλά γονίδια και επηρεάζεται από τις συνθήκες της ζωής, επομένως με την ευρεία έννοια μπορεί να οφείλεται στα εξής:

 

Προλαμβάνεται η στεφανιαία νόσος;

Η μόνη οδός που μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου είναι αυτή της έγκαιρης αντιμετώπισης όλων των ανωτέρω παραγόντων κινδύνου. Πρώτον, ακολουθούμε σωστά υγιεινοδιαιτητικά πρότυπα ζωής και ακολούθως κάνουμε τακτικό προληπτικό έλεγχο, ώστε αν χρειαστεί να παρέμβουμε νωρίς και αποτελεσματικά.

 

Γιατί είναι τόσο σημαντικό να κόψω το κάπνισμα;

Αν ανατρέξει κανείς στην παραπάνω λίστα παραγόντων κινδύνου θα διαπιστώσει ότι πρόκειται είτε για νοσήματα που εμφανίζονται παρά τη θέληση μας, είτε για κληρονομικό ιστορικό που δεν μπορούμε να το αλλάξουμε, είτε για καταστάσεις που σχετίζονται με ανθρώπινες ανάγκες. Όλα τα παραπάνω μπορούμε να τα τροποποιήσουμε, αλλά δε μπορούμε να τα εξαφανίσουμε.

Ωστόσο αν κανείς διακόψει πλήρως και οριστικά το κάπνισμα, τότε εξαλείφει πλήρως ένα πρόσθετο κίνδυνο (για τον οποίο δεν υπάρχει καμία έμφυτη τάση) και κάνει ένα κυριολεκτικό δώρο ζωής στον ίδιο και τους οικείους του.

Αυτό ισχύει τόσο πριν όσο και μετά την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου. Ποτέ δεν είναι αργά!

 

Ποια είναι τα συμπτώματα της στεφανιαίας νόσου;

Η διαδικασία ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου είναι συνήθως σταδιακή και το μυοκάρδιο προσαρμόζεται στη μειωμένη παροχή οξυγονωμένου αίματος. Έτσι ο/η ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα (πόνο στο στήθος – στηθάγχη) μόνον όταν οι ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο για κάποιον λόγο αυξηθούν, π.χ. σωματική άσκηση, επί εδάφους μιας αθηρωματικής πλάκας που περιορίζει σημαντικά τον αυλό. Η κατάσταση αυτή περιγραφόταν παλαιότερα ως σταθερή στηθάγχη, σήμερα κατατάσσεται στα χρόνια στεφανιαία σύνδρομα.

Υπό συγκεκριμένες συνθήκες μία αθηρωματική πλάκα μπορεί να προκαλέσει ένα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ασταθή στηθάχη ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου). Σε αυτή την περίπτωση τα συμπτώματα μπορεί να εισβάλουν ξαφνικά και να είναι ποικίλης έντασης:

  • έντονη αδυναμία – αδιαθεσία,
  • αίσθημα παλμών (ως αποτέλεσμα αρρυθμιών – ταχυκαρδίες ή βραδυκαρδίες),
  • συγκοπή – λιποθυμία,
  • δύσπνοια,
  • έντονος πόνος στο στήθος (τυπικά περιγράφεται ως σφίξιμο ή κάψιμο ή βάρος στο στέρνο που επεκτείνεται στον λαιμό και το αριστερό άνω άκρο, αλλά μπορεί να έχει ποικίλη έκφραση)
  • Δυστυχώς «πρώτη» εκδήλωση μπορεί να είναι ακόμα και ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ή αυτός να επέλθει πολύ σύντομα μετά τα πρώτα συμπτώματα).

 

Πώς γίνεται η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου;

Η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου γίνεται οριστικά μέσω της κλασικής στεφανιαίας αρτηριογραφίας (στεφανιογραφία). Ωστόσο, επειδή η εξέταση αυτή έχει ορισμένους μικρούς κινδύνους, αποτελεί το τελευταίο βήμα.

Έτσι προσπαθούμε έμμεσα να προσεγγίσουμε την πιθανότητα να υπάρχει στεφανιαία νόσος αλλά και την κλινική σημασία αυτής (επικινδυνότητα – ποσοστό μυοκαρδίου σε πιθανό κίνδυνο), εφόσον αυτή είναι σημαντική τότε προβαίνουμε σε στεφανιογραφία.

Ο καρδιολόγος σας θα λάβει υπόψη τους προδιαθεσικούς παράγοντες (πίεση, σάκχαρο, χοληστερόλη, σωματικό βάρος, κάπνισμα, οικογενειακό ιστορικό) και το συνολικό ιστορικό σας (π.χ. ηλικία, εμμηνόπαυση, περιφερική αρτηριοπάθεια, συνύπαρξη αυτοάνοσων ή ρευματικών νοσημάτων) καθώς και τα συμπτώματα που αναφέρετε (π.χ. μείωση ικανότητας για σωματική άσκηση, πόνος ή δύσπνοια στην προσπάθεια, επεισόδια αφύπνισης με πόνο ή δύσπνοια τη νύκτα κ.α.).

Αναλόγως της εκτιμώμενης πιθανότητας για στεφανιαία νόσο (λαμβάνεται ιδιαιτέρως υπόψη το τί συμπτωματολογία αναφέρει ο/η ασθενής) διενεργείται μία λειτουργική δοκιμασία (πχ δοκιμασία κόπωσης ή stress echo ή σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή δυναμική MRI), η οποία αν αναδείξει αυξημένη μάζα μυοκαρδίου σε κίνδυνο (>10%) τότε θα πρέπει να ακολουθήσει στεφανιογραφικός έλεγχος. Αν το σύμπτωμα κρίνεται σοβαρό ή υπάρχουν συνοδά ευρήματα (π.χ μειωμένη λειτουργικότητα στο τρίπλεξ καρδιάς) μπορεί να διενεργηθεί απευθείας στεφανιογραφία.

Τα τελευταία χρόνια, για περιπτώσεις μικρής-ενδιάμεσης πιθανότητας για στεφανιαίας νόσου, ιδιαίτερα χρήσιμη εξέταση (με υψηλή αρνητική προγνωστική αξία, δηλαδή μεγάλης αξιάς για τον αποκλεισμό της νόσου) είναι επίσης η αξονική στεφανιογραφία.

 

Ποια είναι η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου;

Η θεραπεία είναι ολιστική και περιλαμβάνει:

  • την επιθετική τροποποίηση όλων των παραγόντων κινδύνου (αρτηριακή πίεση, σάκχαρο αίματος, επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα), αυτό γίνεται τόσο με τα αντίστοιχα φάρμακα όσο και με υιοθέτηση καλών υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών (διατροφή, άσκηση, διακοπή καπνίσματος)
  • την χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, με πιο γνωστό την ασπιρίνη,
  • την αποκατάσταση της στένωσης (επαναγγείωση) με αγγειοπλαστική (μπαλονάκι – stent) από επεμβατικό καρδιολόγο και σε σοβαρότερες περιπτώσεις με καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση (by-pass).

Η αποκατάσταση της στένωσης στις περιπτώσεις σταθερής στηθάγχης γίνεται με σκοπό την ανακούφιση του ασθενούς από τα συμπτώματα. Ωστόσο, στις περιπτώσεις εκείνες που η βλάβη ή ο συνδυασμός των βλαβών θέτουν σε κίνδυνο μεγάλο ποσοστό του μυοκαρδίου, τότε η αποκατάσταση της στένωσης αποσκοπεί επιπλέον στην αύξηση του προσδόκιμου, δηλαδή των χρόνων ζωής.

Η αποκατάσταση της ροής του αίματος επί οξέων στεφανιαίων συνδρόμων γίνεται σε (υπερ-) επείγουσα βάση και γίνεται με σκοπό την διάσωση του μυοκαρδίου και την αποφυγή επιπλοκών όπως θάνατος και καρδιακή ανεπάρκεια.

Επί οξέος εμφράγματος στην αθηρωματική πλάκα (η οποία έχει υποστεί ρήξη ή διάβρωση) προσελκύονται και συγκολλούνται αιμοπετάλια που μαζί με άλλα στοιχεία δημιουργούν θρόμβο ο οποίος αποφράσσει μερικώς ή πλήρως την κυκλοφορία του αίματος.

Σε αυτή την περίπτωση η επαναγγείωση, η αποκατάσταση δηλαδή της κυκλοφορίας του αίματος, πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν ταχύτερα από την εισβολή του επεισοδίου. Αν η αποκατάσταση συμβεί έγκαιρα, ειδικά εντός των πρώτων 2-3 ωρών, τότε το τελικό αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι μηδαμινό για την λειτουργικότητα της καρδιάς. Αν όμως καθυστερήσει, τότε η τελευταία μπορεί να επηρεαστεί σημαντικά και τελικά ο ασθενής να αναπτύξει καρδιακή ανεπάρκεια.

 

Γιατί μία «απλή» σταθερή στένωση προκαλεί ξαφνικά «έμφραγμα»;

Όσον αφορά τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ασταθής στηθάγχη, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου), το ποιες είναι ακριβώς οι συνθήκες και ποιες πλάκες (υπόθεση της ευάλωτης πλάκας) είναι αυτές που είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν οξύ στεφανιαίο επεισόδιο αποτελεί αντικείμενο μακροχρόνιας βασικής και κλινικής έρευνας. Σήμερα πιστεύουμε ότι πλάκες με λεπτή ινώδη κάψα, μεγάλο λιπώδη πυρήνα, έντονη φλεγμονώδη δραστηριότητα και νεοαγγείωση είναι πιο επιρρεπείς σε δυσμενή συμβάματα.

 

Διατροφή και Στεφανιαία Νόσος.

Συνιστάται υπολιπιδαιμική και ολιγοθερμιδική δίαιτα με σκοπό τη βελτίωση των τιμών της χοληστερόλης και την απώλεια βάρους βάσει του μεσογειακού προτύπου διατροφής. Ενδεικτικά ακολουθούν μερικές συμβουλές:

  • Μικρές ποσότητες φαγητού,
  • Περισσότερα βραστά-ψητά, λιγότερα γλυκά-σάλτσες-τηγανητά,
  • Αποφυγή αναψυκτικών,
  • Περισσότερα φρούτα (≥200 g / ημέρα)
  • Περισσότερα χορταρικά και λαχανικά (≥200 g / ημέρα)
  • Περισσότερες ίνες (35-45 g / ημερησίως) – πολυακόρεστα λιπαρά
  • Κατανάλωση ανάλατων ξηρών καρπών (30 g / ημερησίως) –
  • Κατανάλωση ψαριού (1-2 μερίδες της εβδομάδα, η μία αναφέρεται σε λιπαρό ψάρι),
  • Μικρότερη κατανάλωση υδατανθράκων,
  • Μικρότερη κατανάλωση κόκκινου κρέατος (προτιμάται άπαχο κρέας),
  • Μικρότερη κατανάλωση γαλακτοκομικών (προτιμώνται με μειωμένη περιεκτικότητα σε λιπαρά),
  • Μικρότερη κατανάλωση ελαίων και κορεσμένων λιπαρών
  • Αλκοόλ δεν συστήνεται, ωστόσο, αν πραγματοποιείται χρήση, η κατανάλωση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 15 gr / ημέρα ή τα 100 gr / εβδομάδα. Σημειώνεται ότι 1 τυπικό ποτό (1 ποτήρι μπύρα 330 ml ή 1 ποτήρι κρασί 150 ml) περιέχει ~ 14 gr αλκοόλης.

 

Αντιαιμοπεταλιακά Φάρμακα, μπορώ να τα «κόψω»;

Τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (aspirin, ticagrelor, prasugrel, clopidogrel)  αποτελούν πυλώνα της θεραπείας της στεφανιαίας νόσου ειδικά αν έχει εμφυτευθεί stent.

Πρέπει να τα λαμβάνετε τακτικά βάσει των οδηγιών του καρδιολόγου σας και οποιαδήποτε μεταβολή στην αγωγή αυτή να γίνεται μετά μόνο από κατάλληλη ιατρική συμβουλή ειδικού ιατρού που θα έρθει σε πλήρη γνώση του ιστορικού σας.