ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Καρδιακή Ανεπάρκεια

Γράφει ο Δημήτριος Βραχάτης, Ειδικός Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

Τί είναι η καρδιακή ανεπάρκεια;

Η καρδιακή ανεπάρκεια (heart failure) είναι ένα σύνδρομο το οποίο χαρακτηρίζεται από:

  • σημεία(δηλαδή από αντικειμενικά ευρήματα τα οποία ο ιατρός εντοπίζει όπως π.χ. αυξημένη σφαγιτιδική πίεση, πνευμονικοί τρίζοντες, περιφερικό οίδημα) και 
  • συμπτώματα(δηλαδή από αυτό νοιώθει ο ασθενής όπως π.χ. δύσπνοια, εύκολη κόπωση)

με τελικό αποτέλεσμα να υπάρχουν αυξημένες πιέσεις στο εσωτερικό της καρδιάς ή/και αδυναμία της τελευταίας να διατηρήσει ικανοποιητική καρδιακή παροχή (όγκος αίματος που φεύγει από την καρδιά ανά λεπτό) όταν το άτομο βρίσκεται σε ηρεμία ή σε σωματική άσκηση.

Πόσο συχνή είναι η καρδιακή ανεπάρκεια;

Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας πληθώρας καταστάσεων και έχει χαρακτηρισθεί ως μία σιωπηρή επιδημία. Σήμερα υπολογίζεται ότι πλήττει περισσότερο από 10% των ατόμων με ηλικία μεγαλύτερη από τα 70 έτη. Στην Ευρώπη εκτιμάται ότι για το σύνολο του πληθυσμού ανευρίσκεται σε συχνότητα 3 ανά 1000 ανθρωπο-έτη, ενώ για τους ενήλικες σε συχνότητα 5 ανά 1000 ανθρωπο-έτη.

Τί συμβαίνει αν έχω καρδιακή ανεπάρκεια;

Τα σημεία και τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας οφείλονται σε μειωμένη λειτουργική ή ανατομική ανταπόκριση του μυοκαρδίου, των καρδιακών βαλβίδων ή του περικαρδίου με συνέπεια την μειωμένη καρδιακή παροχή ή αυξημένες πιέσεις λειτουργίας εντός των διαμερισμάτων της καρδιάς στην ηρεμία ή την κόπωση.

Στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου αυτού εμπλέκονται η νεύρο-ορμονική ενεργοποίηση (αυξημένη δράση συμπαθητικού συστήματος, ενεργοποίηση συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης) καθώς και το οξειδωτικό stress και η φλεγμονή.

Πρόκειται δηλαδή για μία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αδυναμία της καρδιάς να επιτελέσει αποτελεσματικά τον κομβικό της ρόλο, δηλαδή να παραλάβει από το φλεβικό αγγειακό δίκτυο το αίμα να το προωθήσει τους πνεύμονες (οι οποίοι αναλαμβάνουν να αυξήσουν την περιεκτικότητα του σε οξυγόνο) και ακολούθως να το παραλάβει ξανά ώστε να το προωθήσει στο αρτηριακό δίκτυο.

 

Υπάρχουν πολλές κατηγορίες καρδιακής ανεπάρκειας;

Η σύγχρονη ταξινόμηση της καρδιακής ανεπάρκειας γίνεται βάσει του κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (LV-EF), μέγεθος το οποίο εκφράζεται ως ποσοστό επί της %.

Έτσι διακρίνουμε 3 κατηγορίες καρδιακής ανεπάρκειας:

  • με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (<40%– HFrEF),
  • με ενδιάμεσο κλάσμα εξώθησης (40-50%– HFmrEF) και
  • με φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης (≥50%– HFpEF).

Πώς γίνεται η διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας;

Βάσει της ανωτέρω ταξινόμησης, αρχικά πρέπει να εκτιμηθεί το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλόιας. Αυτό γίνεται στην κλινική πράξη υπολογίζεται μέσω υπερήχου (τρίπλεξ) καρδιάς αλλά δεν θέτει από μόνο του την διάγνωση, απαιτείται επίσης η ύπαρξη σημείων και συμπτωμάτων.

Όσον αφορά την καρδιακή ανεπάρκεια με «καλή καρδιά» (φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης) απαιτείται επιπλέον:

  • η ύπαρξη εργαστηριακών ευρημάτων από τις εξετάσεις αίματος (νατριουρητικά πεπτίδια στον ορό – BNP ή nt-pro-BNP) ή/και
  • επιπλέον ευρημάτων από την μελέτη της λειτουργίας της καρδιάς με τον υπέρηχο (διαστολική δυσλειτουργία ή υπερτροφία των καρδιακών τοιχωμάτων ή διάταση του αριστερού κόλπου).

 

Ποιες είναι οι αιτίες της καρδιακής ανεπάρκειας;

Όπως ήδη αναφέρθηκε ο κατάλογος είναι μεγάλος και κάθε οντότητα δεν προκαλεί με την ίδια συχνότητα καρδιακή ανεπάρκεια. Συχνότερες αιτίες είναι:

Kαρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να αναπτυχθεί επίσης:

  • στα πλαίσια της δράσηςτοξικών παραγόντων (π.χ. κατάχρηση αλκοόλης, ανορεξιογόνα φάρμακα, χημειοθεραπευτικά, έκθεση σε βαρέα μέταλλα ή ακτινοβολία κ.α.),
  • λοιμωδών παραγόντων (π.χ. μετά από ιογενή μυοκαρδίτιδα), 
  • αυτοάνοσων νοσημάτων(π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθίτιδα), 
  • γενετικών νοσημάτων(π.χ. υπετροφική μυοκαρδιοπάεθεια, διατατική μυοκαρδιοπάθεια, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, λαμινοπάθειες, δυστροφίες)
  • διηθητικών νοσημάτων(π.χ. αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση, σαρκοείδωση), 
  • μεταβολικών νοσημάτων(π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, παθήσεις του θυρεοειδούς, νόσος Cushing, φαιοχρωμοκύττωμα),
  • στα πλαίσια νεφρικής ανεπάρκειας, 
  • στα πλαίσια ταχυμυοκαρδιοπάθειας, 
  • στα πλαίσια προγεννητικής μυοκαρδιοπάθειας (peripartum cardiomyopathy) κ.α.

 

Μπορεί να προληφθεί η καρδιακή ανεπάρκεια;

Η ερώτηση αυτή μπορεί να διατυπωθεί ως εξής: προλαμβάνονται τα αίτια της καρδιακής ανεπάρκειας. Η απάντηση είναι ότι ορισμένα από αυτά ναι. Το πώς μπορεί να γίνει αυτό είναι πιο σύνθετο, ωστόσο το να γενικά θα πρέπει να ακολουθούμε ένα πρότυπο υγιεινής ζωής και να αποφεύγουμε τις κακές συνήθειες (π.χ. κάπνισμα, αλκοόλ) και να ακολουθούμε ένα πρόγραμμα παρακολούθησης υγείας και πρωτογενούς πρόληψης (δηλαδή πριν εμφανιστούν προβλήματα υγείας) με τον καρδιολόγο μας.

 

Ποια είναι τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας;

Αυτό που μπορεί να καταλάβει ένας ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια περιλαμβάνει μία σειρά από ενοχλήσεις άλλοτε άλλης έντασης.

Ενίοτε, εξαιτίας της προοδευτικής εισβολής των συμπτωμάτων, ο ασθενής μπορεί να περιορίσει τη σωματική του δραστηριότητα ακόμα και σε σημαντικό βαθμό και έτσι να πιστεύει λανθασμένα ότι είναι ασυμπτωματικός. Σε αυτή την περίπτωση στερείται των έγκαιρων παρεμβάσεων και η πρώτη «επίσημη» εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι ιδιαίτερα «θορυβώδης» ή να έχει ακόμα τη μορφή του αιφνίδιου θανάτου.

Στα τυπικά συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνονται: 

  • δύσπνοια κατά την σωματική άσκηση («δεν φτάνει ο αέρας»),
  • επεισόδια δύσπνοιας κατά τη διάρκεια της νύκτας που αφυπνίζουν τον ασθενή,
  • εύκολη κόπωση ή καθυστερημένη επαναφορά των δυνάμεων μετά από άσκηση,
  • ανάγκη χρήσης πολλαπλών μαξιλαριών κατά τον ύπνο σε ύπτια θέση,
  • πρήξιμο στα πόδια.

Στα άτυπα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνονται:

  • νυχτερινός βήχας,
  • απώλεια βάρους,
  • ανορεξία, καχεξία,
  • αίσθημα παλμών – ταχυκαρδία,
  • κατάθλιψη,
  • συγκοπή,
  • αίσθημα πληρότητας,
  • σύγχυση,
  • βενδόπνοια, δηλαδή δύσπνοια κατά το δέσιμο των κορδονιών.

 

Ποια είναι η θεραπεία της Καρδιακής Ανεπάρκειας;

Κεντρικό ρόλο στη θεραπεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας έχει η χορήγηση νευρο-ορμονικών αποκλειστών, δηλαδή φαρμάκων από τις ακόλουθες κατηγορίες:

  • αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμουν αγγειοτενσίνης (ACEis), β-αποκλειστών (b-blockers),
  • αναστολείς αλατοκορτικοειδών (MRAs), καθώς και
  • αναστολέα του υποδοχέα νεπριλυσίνης (ARNI)
  • αναστολείς SGLT2 – αντιδιαβητικά φάρμακα τα οποία τα τελευταία χρόνια έχουν δείξει ευεργετικά αποτελέσματα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

Επιπλέον βάσει της κλινικής εικόνας μπορεί να χορηγούνται:

  • διουρητικά (όπως π.χ. η φουροσεμίδη),
  • ιβαμπραδίνη για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας (μόνο επί φλεβοκομβικού ρυθμού).

Επίσης, στη φαρέτρα των καρδιολόγων υπάρχουν ειδικές συσκευές που σκοπό έχουν:

Τελική λύση σε επιλεγμένους ασθενείς αποτελεί η χρήση συσκευών μηχανικής υποβοήθησης της καρδιακής λειτουργίας ή ακόμα και η μεταμόσχευση καρδιάς.

Πώς καθορίζεται τί αγωγή θα πάρω;

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι η κλιμάκωση των διαθέσιμων φαρμακευτικών και μη μέσων εναπόκειται στην κρίση του θεράποντος ιατρού βάσει της αντίστοιχης κλινικής εικόνας.

Ιδιαίτερα όσον αφορά την εμφύτευση καρδιακών συσκευών τα κριτήρια καθορίζονται από τη διεθνή ιατρική κοινότητα και δεν αφορούν το σύνολο του πληθυσμού των πασχόντων, αλλά μόνο όσους έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά.

Σε ιδανικές συνθήκες, η αποτελεσματικότητα της κάθε θεραπευτικής παρέμβασης (αλλαγή δοσολογίας, προσθήκη νέας κατηγορίας φαρμάκου) απαιτεί ικανό χρονικό διάστημα για να αξιολογηθεί (μία με δύο εβδομάδες).

Για το σκοπό αυτό απαιτείται η συστηματική παρακολούθηση και επικοινωνία του ασθενή με τον θεράποντα ιατρό.

Επί πλέον ο ασθενής, πέραν της φαρμακευτικής αγωγής, θα πρέπει να ακολουθεί τις αντίστοιχες υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες όπως:

  • συστηματική παρακολούθηση σωματικού βάρους,
  • διακοπή καπνίσματος
  • περιορισμός πρόσληψης άλατος
  • περιρισμός κατανάλωσης αλκοόλ
  • απώλεια σωματικού βάρους
  • ήπια καθημερινή σωματική άσκηση
  • τήρηση εμβολιαστικού προγράμματος

 

Μπορεί να επιδεινωθεί η καρδιακή ανεπάρκεια;

Αναπόφευκτα, στην φυσική πορεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας θα υπάρξουν εξάρσεις και επεισόδια οξείας καρδιακής ανεπάρκειας τα οποία μπορεί να απαιτήσουν χορήγηση επείγουσας ενδοφλέβιας φαρμακευτικής αγωγής ή/και νοσηλεία (επί πνευμονικού οιδήματος).

Σκοπός της στενής παρακολούθησης του ασθενούς είναι αυτά τα επεισόδια να περιοριστούν κατά το δυνατόν διότι επιβαρύνουν τη συνολική κατάσταση του ασθενούς και συχνά επιπλέκονται με προβλήματα από άλλα συστήματα (π.χ. νεφροί).

Πότε να επικοινωνήσω με τον γιατρό;

Ο ασθενής αλλά και τα άτομα του περιβάλλοντος του που τον/την φροντίζουν αποτελούν ένα σημαντικό κρίκο της θεραπευτικής αλυσίδας.

Θα πρέπει να επικοινωνήσετε έγκαιρα με τον καρδιολόγο σας αν επιδεινωθούν ή εμφανισθούν νέα συμπτώματα ή σημεία π.χ. επιδείνωση δύσπνοιας, βήχας, πρήξιμο ποδιών, ταχεία αύξηση σωματικού βάρους (>2 κιλά σε 1-2 μέρες). Αυτό θα οδηγήσει στις απαραίτητες τροποποιήσεις της αγωγής με σκοπό να αποφευχθεί η ανάγκη για νοσηλεία.