ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ

Κολπική Μαρμαρυγή

Γράφει ο Δημήτριος Βραχάτης, Ειδικός Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

 

Τί είναι η κολπική μαρμαρυγή;

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μία αρρυθμία των κόλπων. Όταν ένας ασθενής έχει κολπική μαρμαρυγή τότε η ηλεκτρική δραστηριότητα των κόλπων της καρδιάς αντί να είναι οργανωμένη γίνεται χαοτική (ακανόνιστη) και έτσι η κολπική συστολή είναι τόσο αναποτελεσματική που πρακτικά καταργείται.

 

Πόσο συχνή είναι η κολπική μαρμαρυγή;

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί τη συχνότερη αρρυθμία στο δυτικό κόσμο -υπολογίζεται ότι κινδυνεύει ένας στους τρεις ασθενείς άνω των 55 ετών- και έχει χαρακτηριστεί μία από τις σύγχρονες πανδημίες.

 

Ποιά είναι τα συμπτώματα της;

Η κλινική εικόνα της κολπικής μαρμαρυγής έχει μεγάλη ποικιλομορφία: μπορεί να είναι πλήρως ασυμπτωματική, αλλά μπορεί ακόμα και να προκαλέσει καρδιογενή καταπληξία (shock). Η βαρύτητα της εκδήλωσης της εξαρτάται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς (ανατομικό και λειτουργικό υπόβαθρο). Ενδεικτικά αναφέρονται ορισμένα από τα συχνότερα συμπτώματα που μπορεί να αναφερθούν:

Σημειώνεται ότι συχνά οι ασθενείς θεωρούν ότι δεν έχουν συμπτώματα, ενώ απλά έχουν προσαρμοστεί σε αυτά (τα έχουν συνηθίσει). Αντιλαμβάνονται όμως την βελτίωση μόλις χορηγηθεί η κατάλληλη θεραπεία. Δυστυχώς, στον αντίποδα, υπάρχουν ασθενείς που θα μάθουν ότι πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή στα πλαίσια των συμπτωμάτων ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

 

Πώς είναι η ζωή κάποιου που πάσχει;

Εφόσον χορηγηθεί η κατάλληλη φαρμακευτική ή και επεμβατική αγωγή, η ζωή κάποιου που πάσχει από κολπική μαρμαρυγή είναι «φυσιολογική».

Σίγουρα, διατρέχει ορισμένους μεγαλύτερους κινδύνους σε σχέση με κάποιον που δεν πάσχει, ωστόσο ακολουθώντας τις συμβουλές του καρδιολόγου αυτοί περιορίζονται.

Επιπλέον μπορεί ορισμένες φορές να αντιμετωπίσει ορισμένες κρίσεις (παροξυσμούς ή απορρύθμιση συχνότητας) κολπικής μαρμαρυγής για τις οποίες θα έχει λάβει τις κατάλληλες οδηγίες και θα γνωρίζει τί πρέπει να κάνει. Σε κάθε περίπτωση, δεν υπάρχει λόγος για πανικό ή ανησυχία παρά μόνο ανάγκη για συστηματική και συνεπή ιατρική φροντίδα.

Πέραν της «κλασικής» αγωγής που θα συστήσει ο καρδιολόγος, σημαντικότατο «φάρμακο» αποτελούν και οι συνήθειες της ζωής που θα πρέπει να βελτιωθούν προς το καλύτερο. Δηλαδή να γίνει διακοπή του καπνίσματος, να μειωθεί σημαντικά η κατανάλωση αλκοόλ, να ενταχθεί η ήπια γυμναστική στην καθημερινότητα και να ρυθμιστεί το σωματικού βάρους (βλέπε και παρακάτω).

 

Πώς μπορώ να καταλάβω αν έχω κολπική μαρμαρυγή;

Ένας απλό τρόπος για να αναγνωριστεί έγκαιρα η κολπική μαρμαρυγή είναι η αυτο-ψηλάφηση της κερδικιδικής αρτηρίας – κοντά στον καρπό του χεριού. Αν ο ασθενής αναγνωρίσει ότι ο σφυγμός του δεν είναι απόλυτα ρυθμικός, τίθεται η υποψία μη φυσιολογικού ρυθμού και θα πρέπει να απευθυνθεί στον καρδιολόγο για περαιτέρω διερεύνηση με καρδιογράφημα ή/και Holter ρυθμού. Ο παθολογικός σφυγμός της κολπικής μαρμαρυγής είναι ακανόνιστος (όχι ρυθμικός) και μπορεί να είναι είτε γρήγορος είτε αργός.

 

Πώς τίθεται η τελική διάγνωση;

Η οριστική διάγνωση τίθεται με καταγραφή της αρρυθμίας σε ένα πλήρες ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών ή σε καρδιογράφημα μονής απαγωγής (π.χ. όπως αυτό που καταγράφει το Holter) με διάρκεια > 30 δευτερόλεπτα. Οι καταγραφές από άλλες συσκευές (π.χ. έξυπνα ρολόγια – smartwatches), με βάση τις τρέχουσες οδηγίες, θέτουν σημαντική υποψία – αλλά (τυπικά) πρέπει να τεκμηριωθούν με τους παραπάνω τρόπους.

 

Ποια είναι τα αίτια;

Τα αίτια της κολπικής μαρμαρυγής δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως. Ωστόσο, υπάρχει μια σειρά καταστάσεων που συνδέονται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης της όπως:

 

Ποιες είναι οι επιπλοκές της;

Οι πλέον δραματικές επιπλοκές της κολπικής μαρμαρυγής είναι τα θρομβωτικά επεισόδια μεταξύ των οποίων το ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο το οποίο μπορεί να προκαλέσει παροδική ή μόνιμη αναπηρία. Υπολογίζεται ότι 20-30% όλων των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων οφείλονται σε κολπική μαρμαρυγή. Πρόσθετα, η κολπική μαρμαρυγή συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου (1,5-3,5 φορές), αυξημένη πιθανότητα για καρδιακή ανεπάρκεια (20-30% των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή), αυξημένη πιθανότητα κατάθλιψης και μειωμένη ποιότητα ζωής.

 

Θεραπεύεται η κολπική μαρμαρυγή;

Οι θεραπευτικοί στόχοι σε έναν ασθενή περιλαμβάνουν τόσο την μείωση του κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και τη βελτίωση της συνολικής πρόγνωσης όσο και τη βελτίωση των συμπτωμάτων του ασθενή. Δεν μπορούμε να ισχυριστούμε ότι υπάρχει οριστική θεραπεία, με τα σύγχρονα μέσα όμως τροποποιείται προς το καλύτερο.

 

Πρέπει να παίρνω φαρμακευτική αγωγή;

Ναι, οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή λαμβάνουν συγκεκριμένα φάρμακα με δύο κύριους στόχους (και έναν τρίτο):

  1. Πρόληψη Θρομβωτικών Επεισοδιών (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, συστηματικές θρομβώεις). Χορηγούνταιαντιπηκτικά φάρμακα. Κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια των αντιπηκτικών φαρμάκων είναι η αύξηση της αιμορραγικής διάθεσης και η αιμορραγία. Επομένως, αντιπηκτικά χορηγούνται σε όσους η ισορροπία μεταξύ κινδύνου για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και των κινδύνων από το ίδιο το φάρμακο κλείνουν υπέρ της χορήγησης του φαρμάκου. Για το σκοπό αυτό ο καρδιολόγος χρησιμοποιεί ειδικές κλίμακες κινδύνου – τις οποίες επαναξιολογεί σε τακτική βάση.
  2. Βελτίωση των Συμπτωμάτων (Στρατηγική Συχνότητας). Αυτό επιτυγχάνεται μέσω του ελέχου της καρδιακής συχνότητας εντός συγκεκριμένων ορίων – να μη προκαλείται δηλαδή έντονη ταχυκαρδία. Για το σκοπό αυτό, χορηγούνται φάρμακα που προκαλούν αρνητική χρονότροπη δράση όπως π.χ. β-αποκλειστές.
  3. Αποφυγή της Κολπικής Μαρμαρυγής (Στρατηγική Ρυθμού). Όσον αφορά αυτόν τον στόχο, το αν θα τον προσπαθήσει κανείς και με ποιο τρόπο είναι αντικείμενο συζήτησης με τον καρδιολόγο. Μπορεί να γίνει μέσω επέμβασης κατάλυσης της αρρυθμίας ή μέσω φαρμακευτικής αγωγής ή συνδυασμού (βλέπε παρακάτω).

 

Τί είναι η στρατηγική ρυθμού και τί η στρατηγική συχνότητας;

Όσον αφορά την αντιμετώπιση της ίδιας της αρρυθμίας ο καρδιολόγος πρέπει να επιλέξει ανάμεσα στη λεγόμενη στρατηγική ρυθμού και τη στρατηγική συχνότητας.

Στην πρώτη περίπτωση η θεραπευτική προσέγγιση αποσκοπεί στο να επαναφέρει τον ασθενή σε φλεβοκομβικό ρυθμό, να απαλλαγεί δηλαδή από την κολπική μαρμαρυγή. Αυτό μπορεί να γίνει είτε με τη χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων είτε με ειδικές επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής. Οι επεμβάσεις κατάλυσης τα τελευταία χρόνια κερδίζουν συνεχώς έδαφος, καθώς έχουν αποδειχθεί αρκετά ασφαλείς, ενώ στερούνται των ανεπιθύμητων ενεργειών των αντιαρρυθμικών φαρμάκων – τη λεγόμενη προαρρυθμική δράση.

Οι στρατηγικές ελέγχου συχνότητας αναφέρονται κυρίως στην χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής με σκοπό να κάνουν την καρδιά να χτυπά πιο αργά (να μειώσουν δηλαδή την καρδιακή συχνότητα) και έτσι ώστε ο ασθενής να έχει λιγότερα συμπτώματα και η καρδιά να μπορεί να ανταποκριθεί καλύτερα – ειδικά στην περίπτωση που συνυπάρχουν βαλβιδοπάθειες ή επηρεασμένη συστολική λειτουργία. Ο γενικός στόχος καρδιακής συχνότητας είναι η καρδιά να χτυπά με λιγότερο από 110 παλμούς ανά λεπτό.

Η επιλογή ανάμεσα στις δύο στρατηγικές αποτελεί αντικείμενο ευρείας συζήτησης και κλινικών μελετών. Εν πολλοίς έχει αποδειχθεί ότι η διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού οφελεί τον ασθενή, ωστόσο το τίμημα της αντιαρρυθμικής αγωγής για να το επιτύχουμε αυτό με φάρμακα είναι εξίσου υψηλό. Οι επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής υπόσχονται να ξεπεράσουν, εν μέρει τουλάχιστον, αυτό το πρόβλημα. Η απόφαση σε κάθε περίπτωση εξατομικεύεται με βάση τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και τις προτιμήσεις του/της ασθενούς.

 

Γιατί είναι σημαντικό να λάβω έγκαιρα θεραπεία;

Γνωρίζουμε, ότι η κολπική μαρμαρυγή «γεννά» κολπική μαρμαρυγή. Με απλά λόγια, όσο «χρονίζει» κολπική μαρμαρυγή μεταβάλει το μυοκάρδιο των κόλπων (ηλεκτροανατομικές μεταβολές) και αυτό με τη σειρά του είναι πιο επιρρεπές κολπική μαρμαρυγή.

Επομένως όσο πιο νωρίς παρέμβουμε στην πορεία της τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα έχουμε να απαλλαγούμε από αυτήν ή να μειώσουμε σημαντικά το «φορτίο» αυτής. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις, ειδικά σε προχωρημένης ηλικίας ασθενείς, που ίσως είναι πιο φρόνιμο να επιλέγουμε τη συντηρητική οδό, δηλαδή αποκλειστικά στρατηγική συχνότητας. Η τελική επιλογή είναι κοινή απόφαση του ιατρού με τον ασθενή, αφού αναλυθούν οι κίνδυνοι και τα πλεονεκτήματα.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι μέχρι σήμερα δεδομένα, καμία από τις δύο προσεγγίσεις δεν απαλλάσσει τον ασθενή από την ανάγκη χορήγησης αντιπηκτικών φαρμάκων.

 

Τί πρέπει να αλλάξω στη ζωή μου;

Σήμερα, η ιατρική κοινότητα αναγνωρίζει ότι η αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής οφείλει να αφορά συνολικά τον ασθενή και όχι μεμονωμένα την αρρυθμία. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να αντιμετωπίζονται μαζί με την αρρυθμία όλοι οι παραδοσιακοί παράγοντες κινδύνου (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, υπνική άπνοια),  αλλά και να γίνονται παρεμβάσεις σε υγιεινοδιαιτητικό (απώλεια βάρους, αποφυγή μεγάλων γευμάτων, μείωση ή διακοπή κατανάλωσης αλκοολ, άσκηση) και ψυχοκοινωνικό επίπεδό (παρεμβάσεις επιμόρφωσης ή υποστήριξης του ασθενή).

 

Πότε πρέπει να ανησυχήσω;

Όπως σε κάθε ιατρική κατάσταση, τα συμπτώματα είναι εκείνα που καθοδηγούν τον ασθενή να αναζητήσει ιατρική βοήθεια. Οι περιπτώσεις πρωτοδιάγνωσης πρέπει πάντα να διερευνούνται και να τίθεται η κατάλληλη αγωγή. Στις χρόνιες περιπτώσεις ο/η ασθενής έχει λάβει οδηγίες από τον θεράποντα ιατρό και συνήθως γνωρίζει πώς να διαχειριστεί αυτό που συμβαίνει. Σε κάθε περίπτωση, η ύπαρξη ασυνήθιστα πολλών ή λίγων καρδιακών παλμών (δηλαδή έντονη ταχυκαρδία ή βραδυκαρδία) θα πρέπει να αξιολογηθεί από καρδιολόγο. Υπενθυμίζεται ότι ο στόχος της καρδιακής συχνότητας επί κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς υπό αγωγή είναι λιγότερες από 110 σφύξεις ανά λεπτό.

 

Πότε επιτρέπεται να αναταχθώ;

Η ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής επιτρέπεται μόνο εφόσον:

  • ο ασθενής βρίσκεται σε αγωγή με αντιπηκτικά φάρμακα (π.χ. αμπιξαμπάνη, ριβαροξαμπάνη, νταμπιγκατράνη, ασενοκουμαρόλη) για τουλάχιστον 3 εβδομάδες
  • το κριτήριο αυτό μπορεί να παραληφθεί αν και μόνο αν:
    • διενεργηθεί διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα και αποκλεισθεί η ύπαρξη θρόμβου εντός των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων ή
    • πρόκειται για περίπτωση ανάταξης επί αιμοδυναμικής αποσταθεροποίησης του ασθενούς (shock) η οποία αποδίδεται στην κολπική μαρμαρυγή

 

Πότε πρέπει να αναταχθώ επειγόντως;

Επείγουσα ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής διενεργείται σε περιπτώσεις που η κολπική μαρμαρυγή λόγω της μεγάλης καρδιακής συχνότητας (ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση) που προκαλεί σε συνδυασμό με παθολογικό καρδιολογικό υπόστρωμα (π.χ. σοβαρή βαλβιδοπάθεια) έχει ως αποτέλεσμα την αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση του ασθενούς (καρδιογενής καταπληξία – shock).