Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Βαλβίδας

Γράφει ο Δημήτριος Βραχάτης, Ειδικός Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.

Τί είναι η ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας;

Ανεπάρκεια μιτροειδούς ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία υπάρχει παθολογική επιστροφή αίματος (παλινδρόμηση) από την αριστερή κοιλία προς τον αριστερό κόλπο δια μέσω της μιτροειδούς βαλβίδας.

Τί είναι η μιτροειδής βαλβίδα;

Η μιτροειδής βαλβίδα είναι η βαλβίδα που συνδέει το αριστερό κόλπο με την αριστερή κοιλία της καρδιάς. Πρόκειται για μία βαλβίδα με σύνθετη ανατομική δομή καθώς εκτός από τις δύο γλωχίνες (πτυχές), η μιτροειδική συσκευή – όπως λέγεται – αποτελείται επιπλέον από τους θηλοειδείς μυς και τις τενόντιες χορδές.

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, μετά τη δίοδο του αίματος από τον αριστερό κόλπο προς την αριστερή κοιλία κατά την διαστολική φάση του καρδιακού κύκλου, η μιτροειδής βαλβίδα κλείνει στεγανά και δεν επιτρέπει την επιστροφή αίματος προς τον αριστερό κόλπο.

Πώς γίνεται η διάγνωση ανεπάρκειας μιτροειδούς;

Η διάγνωση γίνεται με τη διενέργει υπερήχου (τρίπλεξ) καρδιάς. Ο ασθενής θα υποβληθεί επίσης σε ηλεκτροκαρδιογράφημα ή και παρατεταμένη παρακολούθηση (Holter Ρυθμού), αν υπάρχει υποψία για αρρυθμίες.

Στις προχωρημένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα ή/και μαγνητική καρδιάς για τον ακριβή καθορισμό της βαρύτητάς και του μηχανισμού της ανεπάρκειας.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Η ανεπάρκεια μιτροειδούς αποτελεί μία νόσο που μπορεί να παραπλανήσει, καθώς μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματική επί μακρόν και να διαγνωσθεί αφού μόνον εγκατασταθεί  καρδιακή ανεπάρκεια.

Σε αυτό το σημείο τονίζουμε ότι η οξεία (ξαφνική) εγκατάσταση ανεπάρκειας μιτροειδούς είναι πολύ διαφορετική από την χρόνια (εμφανίζεται και εξελίσσεται σταδιακά).

Χρόνια Ανεπάρκεια Μιτροειδούς

Όταν η ανεπάρκεια μιτροειδούς εγκατασταθεί σταδιακά –χρονίως  τότε η καρδιά έχει τον χρόνο να προσαρμοστεί: αυξάνεται το μεγέθους του αριστερού κόλπου και η αριστερή κοιλία αναπτύσσει έκκεντρη υπερτροφία.

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη διατήρηση ικανοποιητικής απόδοσης της καρδιάς για κάποιο διάστημα, μέχρι να απορρυθμιστεί οριστικά. Τα συμπτώματα εμφανίζονται σταδιακά και μπορεί να είναι:

• Αίσθημα Παλμών (λόγω έκτακτων συστολών ή κολπικής μαρμαρυγής)
• Εύκολη κόπωση ή Δύσπνοια
• Πόνος στο στήθος
• Ζάλη ή τάση για λιποθυμία
• Οίδημα (πρήξιμο) στα πόδια
• Χρήση περισσότερων από 1 μαξιλαριών στον ύπνο.

Οξεία Ανεπάρκεια Μιτροειδούς

Όταν η ανεπάρκεια μιτροειδούς εγκατασταθεί οξέως ο αριστερός κόλπος δε μπορεί να ανταποκριθεί στη διαχείριση του αυξημένου αιματικού όγκου με συνέπεια την αύξηση των ενδοκοιλοτικών πιέσεων οι οποίες μεταφέρονται ακολούθως στους πνεύμονες με συνέπεια την εμφάνιση οξέος πνευμονικού οιδήματος (οξεία καρδιακή ανεπάρκεια). Απαιτείται, συνεπώς, επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση.

Ταξινόμηση Ανεπάρκειας Μιτροειδούς.

Βάσει της αιτιολογίας της, η μιτροειδική ανεπάρκεια, διακρίνεται σε:

• πρωτοπαθή (βλάβη κάποιου εκ των τμημάτων της) ή
• δευτεροπαθή (από δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας).  

Βάσει της βαρύτητας της ταξινομείται σε:

• μικρού βαθμού (ήπια ή μικρή) ανεπάρκεια μιτροειδούς,
• μετρίου βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς και
• σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς.

Ανεπάρκεια Μιτροειδούς: Αιτίες.

Πρόκειται για μία βαλβιδοπάθεια με ποικίλη αιτιολογία, ανάμεσα τις αιτίες συγκαταλέγονται:

• Εκ γενετής κακή κατασκευή της βαλβίδας
• Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας,
• Έμφραγμα Μυοκαρδίου που να «συμπεριλαμβάνει» και τους θηλοειδείς μυες,
• Ρήξη τενοντίων χορδών, 
• Ρευματικός πυρετός,
• Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα 
• Μυοκρδιοπάθειεςκ.α.

Ανεπάρκεια Μιτροειδούς: Παρακολούθηση.

Από τη στιγμή της διάγνωσης μίας μετρίου βαθμού ανεπάρκειας μιτροειδούς απαιτείται τακτική παρακολούθηση του ασθενούς, έτσι ώστε πιθανή επιδείνωση και ανάγκη παρέμβασης να αναγνωρισθεί έγκαιρα.

Ποιά είναι η θεραπεία;

Η αντιμετώπιση της ανεπάρκειας μιτροειδούς αποτελεί ένα σύνθετο πρόβλημα. Η θεραπευτική παρέμβαση (αντικατάσταση βαλβίδας ή επιδιόρθωση κ.α.) εξαρτάται και από το αίτιο που προκάλεσε την ανεπάρκεια και από το στάδιο που ευρίσκεται η καρδιά από πλευράς απόδοσης και διάτασης, σε κάθε περίπτωση αφορά μόνο την σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια. Η φαρμακευτική θεραπεία δεν είναι ειδική και μπορεί να σχετίζεται με το αίτιο της ανεπάρκειας μιτροειδούς ή με την αντιμετώπιση της συνοδού καρδιακής ανεπάρκειας – αν υπάρχει.

Χειρουργική Αντικατάσταση ή Χειρουργική Επιδιόρθωση;

Στις περιπτώσεις που είναι τεχνικά εφικτό, προτιμάται η χειρουργική επιδιόρθωση – έναντι της αντικατάστασης με προσθετική βαλβίδα.

Κρίσιμο σημείο είναι η επιλογή της κατάλληλης χρονικής στιγμής για την παρέμβαση: αυτή πρέπει να γίνει αμέσως μόλις εμφανισθούν συμπτώματα ή υπάρξουν σημάδια λειτουργικής ή/και ανατομικής επιβάρυνσης της καρδιάς.

Σημειώνεται ξανά ότι τα ανωτέρω αφορούν την χρόνια ανεπάρκειας, ενώ στις περιπτώσεις οξείας εμφάνισης, απαιτείται άμεση καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση.

Αν τοποθετηθεί προσθετική βαλβίδα: μηχανική ή βιοπροσθετική;

Στην περίπτωση που επιλεγεί η τοποθέτηση προσθετικής βαλβίδας, η επιλογή ανάμεσα σε μηχανική (μεταλλική) ή βιοπροσθετική θα γίνει βάσει της ηλικίας και των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών σας. Οι μηχανικές βαλβίδες έχουν μεγαλύτερη διάρκεια ζωής (μικρότερη ανάγκη δηλαδή για δεύτερη επέμβαση στο μέλλον), αλλά απαιτείται η λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων (acenocumarol ή warfarin) εφόρου ζωής. Οι βιοπροσθετικές βαλβίδες δεν απαιτούν τη χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων, αλλά έχουν μικρότερη διάρκεια ζωής.

Υπάρχουν «αναίμακτες» τεχνικές για την ανεπάρκεια μιτροειδούς;

Για ορισμένες περιπτώσεις ασθενών με συμπωματική σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς, οι οποίοι κρίνονται υψηλού κινδύνου για καρδιοχειρουργική παρέμβαση υπάρχει η δυνατότητα εφαρμογής νέων αναίμακτων τεχνικών επεμβατικής καρδιολογίας (edge-to-edge repair με τη χρήση ειδικών συσκευών, όπως το mitraclip).

Ανεπάρκεια Μιτροειδούς και Οδοντίατρος.

Με βάση τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC 2015)  δεν συνιστάται η λήψη χημειοπροφύλαξης (προφυλακτικής αντιβίωσης) για ασθενείς με ανεπάρκεια μιτροειδούς. Τονίζεται, ωστόσο, η ανάγκη καλής στοματικές υγιεινής.

Ανεπάρκεια Μιτροειδούς και Άσκηση.

Η συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες υπό την προϋπόθεση ότι ΔΕΝ υπάρχουν συμπτώματα σχετιζόμενα με τη βαλβιδοπάθεια, έχει ως εξής (κατευθυντήριες oδηγίες ESC 2021):

• Μικρή Ανεπάρκεια Μιτροειδούς: Συμμετοχή χωρίς περιορισμούς.
• Μέτρια Ανεπάρκεια Μιτροειδούς: Συμμετοχή χωρίς περιορισμούς μπορεί να συζητηθεί ΕΦΟΣΟΝ α) πληρούνται συγκεκριμένα κριτήρια καλής λειτουργίας και ανατομίας της αριστερής κοιλίας στο triplex καρδιάς και β) διενεργηθεί τεστ κόπωσης με φυσιολογική απόκριση.
• Σοβαρή Ανεπάρκεια Μιτροειδούς: Συμμετοχή χωρίς περιορισμούς σε αθλήματα μόνον μικρής ή μέτριας έντασης θα μπορούσε να συζητηθεί ΕΦΟΣΟΝ α) πληρούνται συγκεκριμένα κριτήρια καλής λειτουργίας και ανατομίας της αριστερής κοιλίας στο triplex καρδιάς και β) διενεργηθεί τεστ κόπωσης με φυσιολογική απόκριση.