ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Η καρδιακή ανεπάρκεια (heart failure) είναι ένα σύνδρομο το οποίο χαρακτηρίζεται από σημεία (δηλαδή από αντικειμενικά ευρήματα τα οποία ο ιατρός εντοπίζει) και συμπτώματα (δηλαδή από αυτό νοιώθει ο ασθενής). Μπορεί να είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας πληθώρας καταστάσεων και έχει χαρακτηρισθεί ως μία σιωπηρή επιδημία. Σήμερα υπολογίζεται ότι πλήττει περισσότερο από 10% των ατόμων με ηλικία μεγαλύτερη από τα 70 έτη.

Τα σημεία και τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας οφείλονται σε μειωμένη λειτουργική ή ανατομική ανταπόκριση του μυοκαρδίου, των καρδιακών βαλβίδων ή του περικαρδίου με συνέπεια την μειωμένη καρδιακή παροχή ή αυξημένες πιέσεις λειτουργίας εντός των διαμερισμάτων της καρδιάς στην ηρεμία ή την κόπωση. Στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου αυτού εμπλέκονται η νεύρο-ορμονική ενεργοποίηση (αυξημένη δράση συμπαθητικού συστήματος, ενεργοποίηση συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης) καθώς και το οξειδωτικό stress και η φλεγμονή.

Πρόκειται δηλαδή για μία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αδυναμία της καρδιάς να επιτελέσει αποτελεσματικά τον κομβικό της ρόλο, δηλαδή να παραλάβει από το φλεβικό αγγειακό δίκτυο το αίμα να το προωθήσει τους πνεύμονες (οι οποίοι αναλαμβάνουν να αυξήσουν την περιεκτικότητα του σε οξυγόνο) και ακολούθως να το παραλάβει ξανά ώστε να το προωθήσει στο αρτηριακό δίκτυο.

Ταξινόμηση Καρδιακής Ανεπάρκειας

Η σύγχρονη ταξινόμηση της καρδιακής ανεπάρκειας γίνεται βάσει του κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας (LV-EF), μέγεθος το οποίο εκφράζεται ως ποσοστό επί της %. Έτσι διακρίνουμε 3 κατηγορίες καρδιακής ανεπάρκειας: α) μειωμένο κλάσμα εξώθησης (<40% – HFrEF), β) με ενδιάμεσο κλάσμα εξώθησης (40-50% – HFmrEF) και γ) με φυσιολογική κλάσμα εξώθησης (≥50% – HFpEF). Το κλάσμα εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας στην κλινική πράξη υπολογίζεται μέσω της υπερηχοκαρδιογραφίας αλλά δεν θέτει από μόνο του την διάγνωση. Για αυτό απαιτείται η συνύπαρξη εργαστηριακών ευρημάτων από τις εξετάσεις αίματος (νατριουρητικά πεπτίδια στον ορό – BNP ή nt-pro-BNP) και επιπλέον ευρημάτων από την μελέτη της λειτουργίας της καρδιάς με τον υπέρηχο (διαστολική δυσλειτουργία ή υπερτροφία των καρδιακών τοιχωμάτων ή διάταση του αριστερού κόλπου).

Ποιες είναι οι αιτίες της Καρδιακής Ανεπάρκειας;

Όπως ήδη αναφέρθηκε ο κατάλογος είναι μεγάλος και κάθε οντότητα δεν προκαλεί με την ίδια συχνότητα καρδιακή ανεπάρκεια. Συχνότερες αιτίες είναι η (αρρύθμιστη ή αδιάγνωστη) αρτηριακή υπέρταση, η στεφανιαία νόσος και οι βαλβιδοπάθειες. Ωστόσο καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να αναπτυχθεί στα πλαίσια της δράσης τοξικών παραγόντων (π.χ. κατάχρηση αλκοόλης, ανορεξιογόνα φάρμακα, χημειοθεραπευτικά, έκθεση σε βαρέα μέταλλα ή ακτινοβολία κ.α.), λοιμωδών παραγόντων (π.χ. μετά από ιογενή μυοκαρδίτιδα), αυτοάνοσων νοσημάτων (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθίτιδα), γενετικών νοσημάτων (π.χ. υπετροφική μυοκαρδιοπάεθεια, διατατική μυοκαρδιοπάθεια, περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, λαμινοπάθειες, δυστροφίες) διηθητικών νοσημάτων (π.χ. αμυλοείδωση, αιμοχρωμάτωση, σαρκοείδωση), μεταβολικών νοσημάτων (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, παθήσεις του θυρεοειδούς, νόσος Cushing, φαιοχρωμοκύττωμα), στα πλαίσια νεφρικής ανεπάρκειας, στα πλαίσια ταχυμυοκαρδιοπάθειας, στα πλαίσια προγεννητικής μυοκαρδιοπάθειας (peripartum cardiomyopathy) κ.α.

Ποια είναι τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας;

Αυτό που μπορεί να καταλάβει ένας ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια περιλαμβάνει μία σειρά από ενοχλήσεις άλλοτε άλλης έντασης. Ενίοτε, εξαιτίας της προοδευτικής εισβολής των συμπτωμάτων, ο ασθενής μπορεί να περιορίσει τη σωματική του δραστηριότητα ακόμα και σε σημαντικό βαθμό και έτσι να πιστεύει λανθασμένα ότι είναι ασυμπτωματικός. Σε αυτή την περίπτωση στερείται των έγκαιρων παρεμβάσεων και η πρώτη «επίσημη» εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι ιδιαίτερα «θορυβώδης» ή να έχει ακόμα τη μορφή του αιφνίδιου θανάτου.

Στα τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνονται: δύσπνοια κατά την σωματική άσκηση («δεν φτάνει ο αέρας»), επεισόδια δύσπνοιας κατά τη διάρκεια της νύκτας που αφυπνίζουν τον ασθενή, εύκολη κόπωση ή καθυστερημένη επαναφορά των δυνάμεων μετά από άσκηση, ανάγκη χρήσης πολλαπλών μαξιλαριών κατά τον ύπνο σε ύπτια θέση, πρήξιμο στα πόδια.

Στα άτυπα συμπτώματα περιλαμβάνονται: νυχτερινός βήχας, απώλεια βάρους, ανορεξία, καχεξία, αίσθημα παλμών – ταχυκαρδία, κατάθλιψη, συγκοπή, αίσθημα πληρότητας, σύγχυση, βεδόπνοια.

Θεραπεία Καρδιακής Ανεπάρκειας

Κεντρικό ρόλο στη θεραπεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας έχει η χορήγηση νευρο-ορμονικών αποκλειστών, δηλαδή φαρμάκων από τις ακόλουθες κατηγορίες: αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμουν αγγειοτενσίνης (ACEis), β-αποκλειστών (b-blockers), αναστολείς αλατοκορτικοειδών (MRAs), καθώς και η νεώτερη κατηγορία αναστολέα του υποδοχέα νεπριλυσίνης (ARNI). Επιπλέον βάσει της κλινικής εικόνας μπορεί να χορηγούνται διουρητικά (όπως π.χ. η φουροσεμίδη), ιβαμπραδίνη για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας (μόνο επί φλεβοκομβικού ρυθμού). Επίσης, στη φαρέτρα των καρδιολόγων υπάρχουν ειδικές συσκευές που σκοπό έχουν είτε την διάσωση του ασθενούς από θανατηφόρες καρδιακές αρρυθμίες (απινιδωτές – ICD)  ή την βελτίωση της λειτουργίας της καρδιάς (συσκευές καρδιακού επανασυγχρονισμού – CRT). Τελική λύση σε επιλεγμένους ασθενείς αποτελεί η χρήση συσκευών μηχανικής υποβοήθησης της καρδιακής λειτουργίας ή ακόμα και η μεταμόσχευση καρδιάς.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι η κλιμάκωση των διαθέσιμων φαρμακευτικών και μη μέσων εναπόκειται στην κρίση του θεράποντος ιατρού βάσει της αντίστοιχης κλινικής εικόνας. Ιδιαίτερα όσον αφορά την εμφύτευση καρδιακών συσκευών τα κριτήρια καθορίζονται από τη διεθνή ιατρική κοινότητα και δεν αφορούν το σύνολο του πληθυσμού των πασχόντων, αλλά μόνο όσους έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά.

Σε ιδανικές συνθήκες, η αποτελεσματικότητα της κάθε θεραπευτικής παρέμβασης (αλλαγή δοσολογίας, προσθήκη νέας κατηγορίας φαρμάκου) απαιτεί ικανό χρονικό διάστημα για να αξιολογηθεί (μία με δύο εβδομάδες). Για το σκοπό αυτό απαιτείται η συστηματική παρακολούθηση και επικοινωνία του ασθενή με τον θεράποντα ιατρό. Επί πλέον ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθεί τις αντίστοιχες υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες (συστηματική παρακολούθηση σωματικού βάρους, αποφυγή πρόσληψης άλατος κ.α.) πέραν τις φαρμακευτικής αγωγής. Ο ίδιος ο ασθενής δηλαδή αλλά ή/και τα άτομα του περιβάλλοντος του που τον/την φροντίζουν αποτελούν ένα σημαντικό κρίκο της θεραπευτικής αλυσίδας.

Αναπόφευκτα, στην φυσική πορεία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας θα υπάρξουν εξάρσεις και επεισόδια οξείας καρδιακής ανεπάρκειας τα οποία μπορεί να απαιτήσουν χορήγηση επείγουσας ενδοφλέβιας φαρμακευτικής αγωγής ή/και νοσηλεία (επί πνευμονικού οιδήματος). Σκοπός της στενής παρακολούθησης του ασθενούς είναι αυτά τα επεισόδια να περιοριστούν κατά το δυνατόν διότι επιβαρύνουν τη συνολική κατάσταση του ασθενούς και συχνά επιπλέκονται με προβλήματα από άλλα συστήματα (π.χ. νεφροί).