ΜΠΑΛΟΝΑΚΙ - STENT
ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ
![Αγγειοπλαστική Στεφανιαίων Αρτηριών](https://kardiologos-vrachatis.gr/wp-content/uploads/2020/12/aggeioplastiki_stefaniaion.jpg)
Γράφει ο Δημήτριος Βραχάτης, Ειδικός Καρδιολόγος, Διδάκτωρ Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.
Τί είναι;
Η διαδερμική στεφανιαία επεμβάση (percutaneous coronary intervention) ή κοινώς «αγγειοπλαστική» είναι μια μορφή θεραπείας της στεφανιαίας νόσου. Διενεργείται για να αποκαταστήσει μία στένωση ή πλήρη απόφραξη του αυλού μίας ή περισσοτέρων στεφανιαίων αρτηριών. Οι στεφανιαίες αρτηρίες είναι τα αγγεία που μεταφέρουν οξυγονωμένο αίμα στον μυοκάρδιο.
Τί διαφορά έχει το μπαλονάκι από το stent;
Από τη δεκαετία του 1970 που εισήχθη η μέθοδος μέχρι σήμερα τα τεχνικά μέσα που χρησιμοποιούνται έχουν παρουσιάσει αλματώδη ανάπτυξη. Ιστορικά, η αγγειοπλαστική περιελάμβανε μόνον τη διαστολή (φούσκωμα) ενός ειδικού ασκού (μπαλόνι) εντός του αυλού της στεφανιαίας αρτηρίας και για το λόγο αυτό στη συνείδηση του κόσμου περιγράφεται συχνά ως «μπαλονάκι».
Το πρόβλημα της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι μόνο (σήμερα αναφέρεται στη λατινική ορολογία ως Plain Old Balloon Angioplasty – POBA) ήταν η επαναστένωση, δηλαδή η επαναφορά της στένωσης που είχε αποκατασταθεί με την αρχική θεραπεία.
Με την πρόοδο της βιοϊατρικής τεχνολογίας αναπτύχθηκαν μεταλλικοί σκελετοί (ικριώματα) που τοποθετούνται στο σημείο της στένωσης. Έτσι αντιμετωπίστηκε το πρόβλημα της επαναστένωσης. Οι σκελετοί αυτοί ονομάζονται stent (στεφανιαία ενδοπρόσθεση). Τα stent μεταφέρονται και εκπτύσσονται στην τελική τους θέση με τη χρήση ενός μπαλονιού. Άρα πρακτικά, με την τοποθέτηση stent γίνεται πάντα και «μπαλονάκι», το αντίθετο δεν ισχύει.
Πλέον, στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων αγγειοπλαστικής τοποθετείται stent. Τα νεότερα stent αποτελούνται από ικρίωμα με λεπτότερη πλέξη και φέρουν ειδικές φαρμακευτικές ουσίες που αποτρέπουν την επαναστένωση (Drug Eluting Stents – DES) σε αντίθεση με τα παλαιότερα που δεν έφεραν φάρμακο (Bare Metal Stents – BMS).
Πότε (σε ποιους) πραγματοποιείται;
Οι διαδερμικές στεφανιαίες επεμβάσεις αποτελούν σωτήρια και επείγουσα παρέμβαση στην περίπτωση οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (primary PCI – πρωτογενής αγγειοπλαστική). Τόσο παγκοσμίως όσο και στη χώρα μας η εισαγωγή προγραμμάτων πρωτογενούς αγγειοπλαστικής έχει μειώσει σημαντικά τον θάνατο από οξύ έμφραγμα, αλλά και τον αριθμό των ασθενών που αναπτύσσουν καρδιακή ανεπάρκεια μετά από οξύ έμφραγμα.
Η αγγειοπλαστική πραγματοποιείται επίσης σε τακτική βάση όταν ο συνδυασμός των ευρήματων από τη στεφανιογραφία και τις επεμβατικές ή/και αναίμακτες λειτουργικές τεχνικές (stress-echo, σπινθηρογράφημα ή τεστ κόπωσης) υποδεικνύουν ότι κρίσιμο τμήμα του μυοκαρδίου βρίσκεται σε κίνδυνο ισχαιμίας εξαιτίας σημαντικής στεφανιαίας νόσου ή ως τελευταίο μέσο για την αντιμετώπιση της στηθάγχης.
Στις περιπτώσεις εκτεταμένης στεφανιαίας νόσου, ιδιαίτερα σε διαβητικούς ασθενείς, ή στην περίπτωση που τα ανατομικά στοιχεία του στεφανιαίου δικτύου καθιστούν την αγγειοπλαστική δυσχερή ή αδύνατη τότε προτείνεται στον ασθενή να υποβληθεί σε χειρουργική αορτοστεφανιαία παράκαμψη (coronary artery bypass grafting – CABG – ή by-pass όπως έχει καθιερωθεί στην καθομιλουμένη) καθώς η ισορροπία κινδύνου/οφέλους συγκριτικά για τις δύο μεθόδους κλίνει υπέρ της χειρουργική παρέμβασης.
Πώς ακριβώς γίνεται;
Ο/η ασθενής ξαπλώνει στο «χειρουργικό τραπέζι του αιμοδυναμικού εργαστηρίου. Αφαιρούνται τα ρούχα και γίνεται ευπρεπισμός και τοπική αντισηψία στα πιθανά σημεία παρακέντησης περιφερικής αρτηρίας (συνήθως δεξί «χέρι» και «πόδι»). Πραγματοποιείται τοπική αναισθησία και εισάγεται το κατάλληλο θηκάρι. Πάντα πριν την αγγειοπλαστική, διενεργείται στεφανιογραφία.
Η ιατρική ομάδα αποφασίζει τη στρατηγική (ποιες βλάβες και με ποια τεχνική προσέγγιση) θα διορθωθούν. Ακολούθως προωθούνται με ειδικά σύρματα (ονομάζονται οδηγά σύρματα) εντός των στεφανιαίων αρτηριών. Συνήθως πραγματοποιούνται προδιαστολές με μπαλόνι (το στάδιο αυτό σε απλές περιπτώσεις μπορεί να παραληφθεί) και ακολούθως εκπτύσσεται το stent στην κατάλληλη θέση. Η ανωτέρω διαδικασία μπορεί να είναι απλή έως ιδαιίτερα πολύπλοκη – αυτό εξαρτάται από την ακριβή τοπογραφία της βλάβης που «επιδιορθώνεται» αλλά και από τον συνδυασμό των ανατομικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών κάθε ασθενή.
Αν και πρόκειται για τελείως διαφορετικές διαδικασίες, συγκριτικά με τη στεφανιογραφία, η μόνη διαφορά που αντιλαμβάνεται ο/η ασθενής είναι η χρονική παράταση της ιατρικής πράξης.
Πού γίνεται;
Η αγγειοπλαστική πραγματοποιείται σε ειδικά οργανωμένο χώρο που ονομάζεται αιμοδυναμικό εργαστήριο και είναι κατάλληλα εξοπλισμένος και στελεχωμένος με εξειδικευμένο προσωπικό. Εκεί υπάρχει η δυνατότητα για παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών του ασθενή κατά τη διάρκεια της επέμβασης καθώς και η άμεση και αποτελεσματική αντιμετώπιση τυχόν επικίνδυνων για τη ζωή επιπλοκών.
Έβαλα stent, τί πρέπει να προσέξω;
Οι ασθενείς στους οποίους τοποθετείται stent πρέπει να λαμβάνουν συνδυασμό αντιαιμοπεταλιακής αγωγή για μακρό διάστημα. Η ακριβής σύνθεση και διάρκεια της σταθμίζεται βάσει της ισορροπίας μεταξύ του εκτιμώμενου κινδύνου ισχαιμίας έναντι του κινδύνου για αιμορραγικά συμβάματα. Η διακοπή τους γίνεται αυστηρά μόνο μετά από επικοινωνία με τον θεράποντα καρδιολόγο ή από καρδιολόγο που θα έρθει σε αναλυτική γνώση του ιστορικού.
Πέραν της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής που αποτελεί κατά κάποιο τρόπο φροντίδα για «την καρδιά» αλλά και για το «stent» ο/η ασθενής θα πρέπει να ακολουθεί ένα εντατικό πρόγραμμα δευτερογενούς πρόληψης μελλοντικών καρδιακών συμβαμάτων το οποίο περιλαμβάνει ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, επιθετική μείωση των επιπέδων χοληστερόλης, ρύθμιση των επιπέδων γλυκόζης, πρόγραμμα σωματικής άσκησης, αποκατάσταση του σωματικού βάρους (αν χρειάζεται) και οριστική και αμετάκλητη διακοπή του καπνίσματος.
Υπάρχουν Κίνδυνοι ή Επιπλοκές;
Οι πιθανές επιπλοκές της αγγειοπλαστικής είναι παρόμοιες με αυτές της στεφανιογραφίας, ωστόσο ποσοστιαία αυξημένες καθώς υπάρχει προώθηση υλικών και χειρισμοί εντός των στεφανιαίων αρτηριών. Οι ελάσσονες επιπλοκές αφορούν συνήθως το σημεία αγγειακής πρόσβασης (σημείο εισαγωγής των υλικών) και το σκιαγραφικό φάρμακο (αλλεργικές αντιδράσεις, επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας – συνήθως αναστρέψιμη). Οι σημαντικές επιπλοκές περιλαμβάνουν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα μυοκαρδίου ή και θάνατο (συνολικά κάτω από 1% σε προγραμματισμένα περιστατικά).
Πότε θα πάρω εξιτήριο;
Αν πρόκειται για προγραμματισμένη αγγειοπλαστική, τότε συνήθως, το εξιτήριο γίνεται την επόμενη ημέρα. Αν πρόκειται για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα, ασταθής στηθάγχη) τότε απαιτούνται περισσότερες ημέρες παρακολούθησης.
Τί διαφορά έχει η αγγειοπλαστική (stent) από το by–pass;
Τόσο η αγγειοπλαστική όσο και το by-pass (επιστημονικά: αορτοστεφανιαία παράκαμψη / CABG) αποτελούν αιματηρές θεραπείες της στεφανιαίας νόσου. Η μεν αγγειοπλαστική διενεργείται από επεμβατικό καρδιολόγο, και περιλαμβάνει την προσέγγιση της καρδιάς μέσω ειδικών συρμάτων και καθετήρων που εισάγονται στο σώμα από μια περιφερική αρτηρία. Ο ασθενής συνήθως είναι ξύπνιος και η διάρκεια συνήθως δε ξεπερνά τη 1 ώρα (πλην σύνθετων περιπτώσεων). Στον αντίποδα το CABG διενεργείται από καρδιοχειρουργό, υπό πλήρη αναισθησία, περιλαμβάνει θωρακοτομή και διαρκεί αρκετές ώρες. Σε αμφότερες τις περιπτώσεις την απόφαση λαμβάνει ο καρδιολόγος λαμβάνοτας υπόψην:
- τα αποτελέσματα της στεφανιογραφίας,
- το ιστορικό του ασθενούς,
- την προβλεπόμενη επιτυχία κάθε επέμβασης από τεχνικής σκοπιάς
- την προτίμηση του ασθενούς (μετά από πλήρη ενημέρωση του για τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα κάθε επιλογής)
Τα ανωτέρω «ζυγίζονται» με κύριο γνώμονα το τελικό αποτέλεσμα δηλαδή με ποια μέθοδο περιμένουμε ότι θα ζήσει περισσότερο και καλύτερα ο ασθενής. Η απάντηση, δυστυχώς, δεν είναι πάντα «άσπρο» ή «μαύρο» και σε σύνθετες περιπτώσεις διενεργείται ιατρικό συμβούλιο (Heart Team) για την τελική απόφαση πρότασης προς τον/την ασθενή.