Tο φαινόμενο MINOCA: Καρδιακή προσβολή χωρίς απόφραξη:

Το φαινόμενο MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries) αποτελεί μία ιδιαίτερη κατηγορία εμφράγματος του μυοκαρδίου, που χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη τυπικών συμπτωμάτων και σημείων εμφράγματος, χωρίς να ανευρίσκεται σημαντική απόφραξη στις στεφανιαίες αρτηρίες κατά την αγγειογραφία. Αν και για πολλά χρόνια τα περιστατικά αυτά θεωρούνταν σπάνια ή «ψευδή εμφράγματα», σήμερα αναγνωρίζονται ως μία ξεχωριστή οντότητα με σημαντικές επιπτώσεις στη διάγνωση και την αντιμετώπιση των ασθενών.

Το φαινόμενο MINOCA αναδεικνύει την πολυπλοκότητα της καρδιοαγγειακής φυσιολογίας και θέτει νέα ερωτήματα στη σύγχρονη καρδιολογία αναφορικά με τα αίτια, τη διαγνωστική προσέγγιση και τη θεραπευτική στρατηγική σε ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα καρδιακής προσβολής, χωρίς την παρουσία σημαντικής στεφανιαίας νόσου.

Τι είναι το φαινόμενο MINOCA

Το φαινόμενο MINOCA περιγράφει την κατάσταση όπου ένας ασθενής εμφανίζει τα κλασικά χαρακτηριστικά εμφράγματος του μυοκαρδίου, δηλαδή πόνο στο στήθος, αυξημένα καρδιακά ένζυμα και ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις, αλλά κατά τη διενέργεια στεφανιογραφίας δεν παρατηρείται απόφραξη των στεφανιαίων αγγείων σε βαθμό που να εξηγεί τα συμπτώματα (λιγότερο από 50% στένωση).

Το φαινόμενο MINOCA δεν αποτελεί διάγνωση αποκλεισμού, αλλά μία σαφή κλινική οντότητα που σχετίζεται με διάφορες υποκείμενες αιτίες. Εμφανίζεται περίπου στο 5-15% των περιπτώσεων εμφράγματος του μυοκαρδίου, με μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες και σε νεότερα άτομα συγκριτικά με το κλασικό έμφραγμα από απόφραξη.

Τι προκαλεί το φαινόμενο MINOCA

Το φαινόμενο MINOCA μπορεί να οφείλεται σε διαφορετικούς μηχανισμούς, οι οποίοι διακρίνονται σε ισχαιμικής ή μη ισχαιμικής αιτιολογίας.

Οι πιο συχνές ισχαιμικές αιτίες περιλαμβάνουν:

• Σπασμό στεφανιαίων αγγείων, κατά τον οποίο τα αγγεία συσπώνται προσωρινά, μειώνοντας τη ροή αίματος.
• Στεφανιαία μικροαγγειοπάθεια, δηλαδή διαταραχή των μικρών αγγείων της καρδιάς που δεν απεικονίζονται στη στεφανιογραφία.
• Στεφανιαία εμβολή ή θρόμβωση μικρής έκτασης που δεν προκαλεί σημαντική απόφραξη.
• Αυτόματο διαχωρισμό της στεφανιαίας αρτηρίας (SCAD), μια σπάνια αλλά σοβαρή αιτία που εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες.

Στους μη ισχαιμικούς μηχανισμούς, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει παθήσεις όπως μυοκαρδίτιδα (φλεγμονή του καρδιακού μυός) και το σύνδρομο Takotsubo (γνωστό και ως “σύνδρομο της ραγισμένης καρδιάς”), που μπορεί να μιμούνται τα χαρακτηριστικά του εμφράγματος χωρίς όμως να υπάρχει ισχαιμία.

Το φαινόμενο MINOCA προϋποθέτει εκτενή διαγνωστική διερεύνηση προκειμένου να εντοπιστεί η ακριβής αιτία και να καθοριστεί η κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση.

Διάγνωση του φαινομένου MINOCA

Η διάγνωση του φαινομένου MINOCA βασίζεται αρχικά στην τεκμηρίωση του εμφράγματος σύμφωνα με τα καθιερωμένα κριτήρια (πόνος στο στήθος, αυξημένα τροπονίνης, ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις), και επιβεβαιώνεται από τη στεφανιογραφία που δεν δείχνει σημαντική απόφραξη.

Ωστόσο, το διαγνωστικό έργο δεν σταματά εκεί. Ακολουθούν περαιτέρω εξετάσεις για τον προσδιορισμό του υποκείμενου μηχανισμού:

• Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς είναι βασική εξέταση, καθώς μπορεί να αποκαλύψει ενδείξεις μυοκαρδίτιδας, σύνδρομο Takotsubo ή περιοχές ισχαιμικής βλάβης.
• Εξειδικευμένες αγγειογραφικές τεχνικές, όπως το ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα (IVUS) ή η οπτική συνεκτική τομογραφία (OCT), χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση μικρών θρομβώσεων ή αυτόματης αποκόλλησης.
• Οι δοκιμασίες πρόκλησης σπασμού με φαρμακευτικούς παράγοντες μπορούν να αποδείξουν την ύπαρξη σπασμών στα στεφανιαία αγγεία.
• Εργαστηριακός έλεγχος για θρομβοφιλία ή αυτοάνοσα νοσήματα μπορεί να προστεθεί, ανάλογα με το ιστορικό του ασθενούς.

Η συστηματική διερεύνηση είναι καθοριστική, καθώς η ελλιπής διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε ακατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση.

Αντιμετώπιση του φαινομένου MINOCA

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του φαινομένου MINOCA εξαρτάται από τον ακριβή αιτιολογικό μηχανισμό. Δεν υπάρχει ενιαία θεραπευτική προσέγγιση για όλους τους ασθενείς με MINOCA, γεγονός που καθιστά αναγκαία την εξατομίκευση της προσέγγισης.

Στην περίπτωση σπασμών ή μικροαγγειοπάθειας, συστήνονται φάρμακα που βελτιώνουν τη ροή αίματος, όπως ανταγωνιστές ασβεστίου και νιτρώδη. Όταν το φαινόμενο MINOCA οφείλεται σε διαδικασία θρόμβωσης, χορηγούνται αντιαιμοπεταλιακοί ή αντιπηκτικοί παράγοντες.

Στο σύνδρομο Takotsubo, η διαχείριση είναι κυρίως υποστηρικτική με φαρμακευτική αγωγή που μειώνει το στρες στο μυοκάρδιο. Στη μυοκαρδίτιδα, αποφεύγεται η υπερβολική επιβάρυνση του οργανισμού και προτιμώνται θεραπείες υποστήριξης έως την υποχώρηση της φλεγμονής.

Αξιοσημείωτο είναι ότι η χρήση φαρμάκων που χορηγούνται σε τυπικά εμφράγματα, όπως στατίνες ή β-αναστολείς, μπορεί να ωφελεί σε κάποιες περιπτώσεις MINOCA, αλλά αυτό δεν είναι απόλυτο για όλους τους ασθενείς. Η προσεκτική επιλογή θεραπείας μετά από πλήρη διάγνωση είναι κρίσιμη.

Το φαινόμενο MINOCA δεν είναι μία καλοήθης κατάσταση. Αν και το άμεσο ποσοστό θνησιμότητας είναι συνήθως χαμηλότερο από το κλασικό έμφραγμα, οι ασθενείς με MINOCA διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για μελλοντικά καρδιοαγγειακά συμβάντα, καρδιακή ανεπάρκεια ή επανεμφάνιση συμπτωμάτων.

Η μακροχρόνια παρακολούθηση είναι απαραίτητη, με τακτικές επισκέψεις στον καρδιολόγο, επανεκτίμηση των συμπτωμάτων και προσαρμογή της αγωγής ανάλογα με την πορεία της κατάστασης.

Η πρόγνωση εξαρτάται σημαντικά από τον ακριβή αιτιολογικό παράγοντα και από την έγκαιρη έναρξη στοχευμένης θεραπείας. Ασθενείς με διαγνωσμένη μυοκαρδίτιδα ή σύνδρομο Takotsubo συχνά εμφανίζουν βελτίωση με την πάροδο του χρόνου, ενώ ασθενείς με μικροαγγειακή δυσλειτουργία ενδέχεται να χρειαστούν χρόνια φαρμακευτική αγωγή.

Το φαινόμενο MINOCA αποτελεί μία ιδιαίτερη κλινική οντότητα με αυξανόμενο ενδιαφέρον στη σύγχρονη καρδιολογία. Η καρδιακή προσβολή χωρίς απόφραξη δεν είναι λιγότερο σημαντική από το έμφραγμα με απόφραξη και απαιτεί την ίδια προσοχή από τον ασθενή και τον θεράποντα ιατρό.

Γράφει ο Δημήτριος Βραχάτης, Επεμβατικός Καρδιολόγος – Αρρυθμιολόγος, Διδάκτωρ Εθνικού & Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών.