Βηματοδότης μετά από TAVI: Πότε χρειάζεται; | Δ. Βραχάτης

Γιατί μπορεί να χρειαστεί βηματοδότης μετά από TAVI;

Το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς, που μεταφέρει τον παλμό από τους κόλπους στις κοιλίες, περνά ακριβώς δίπλα στην αορτική βαλβίδα. Όταν η νέα βαλβίδα ανοίγει στη θέση της, πιέζει την περιοχή. Η πίεση, το οίδημα και η μικρή ισχαιμία μπορεί να καθυστερήσουν ή να διακόψουν την αγωγή του ηλεκτρικού σήματος.

Αυτές οι διαταραχές ονομάζονται διαταραχές αγωγής: αποκλεισμός αριστερού σκέλους ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός, και ανήκουν στις αρρυθμίες της καρδιάς. Είναι συχνά παροδικές. Σχεδόν οι μισές από όσες εμφανίζονται κατά την επέμβαση υποχωρούν σταδιακά. Γι’ αυτό η απόφαση για βηματοδότη δεν παίρνεται βιαστικά.

Ποιοι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να χρειαστούν βηματοδότη;

Ο κίνδυνος εκτιμάται πριν από την επέμβαση και εξαρτάται από τρεις ομάδες παραγόντων:

1. Ο ασθενής. Ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης είναι ο προϋπάρχων αποκλεισμός δεξιού σκέλους στο ηλεκτροκαρδιογράφημα πριν από την TAVI.
2. Η ανατομία. Ένα κοντό μεμβρανώδες μεσοκοιλιακό διάφραγμα φέρνει το σύστημα αγωγής πιο κοντά στη βαλβίδα.
3. Η τεχνική. Οι αυτοεκπτυσσόμενες βαλβίδες, η βαθύτερη εμφύτευση και η μεταδιαστολή με μπαλόνι αυξάνουν την πιθανότητα. Αυτός είναι ο μόνος παράγοντας που η ομάδα μπορεί εν μέρει να τροποποιήσει.

Πόσο συχνά χρειάζεται βηματοδότης μετά από TAVI;

Στην πρόσφατη μελέτη PROMOTE, με περίπου 2.000 ασθενείς, το 16% έλαβε νέο βηματοδότη. Το ποσοστό ήταν περίπου 6% όταν δεν εμφανίστηκε καμία διαταραχή αγωγής κατά την επέμβαση. Ανέβαινε στο 60% περίπου όταν εμφανίστηκε πλήρης ή υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός.

Το ποσοστό διαφέρει και από κέντρο σε κέντρο: στην ίδια μελέτη κυμάνθηκε από 8% έως 24%, παρότι τα κριτήρια ήταν κοινά. Μακροπρόθεσμα, οι ασθενείς μετά από TAVI συνεχίζουν να χρειάζονται βηματοδότες με την ηλικία, όπως και όσοι χειρουργούνται.

Είναι επιβλαβής ο βηματοδότης μετά από TAVI;

Σε ελβετικό μητρώο με περίπου 14.000 ασθενείς και 10 χρόνια παρακολούθησης, όσοι έλαβαν νέο βηματοδότη είχαν ελαφρώς χειρότερη συνολική πρόγνωση. Πρόκειται για δεδομένα παρατήρησης: δεν αποδεικνύουν ότι ο βηματοδότης ευθύνεται για αυτό.

Γι’ αυτό η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία έχει εντάξει την ανάγκη νέου βηματοδότη στους δείκτες ποιότητας των κέντρων TAVI. Ο στόχος δεν είναι λιγότεροι βηματοδότες με κάθε κόστος. Είναι λιγότεροι αχρείαστοι βηματοδότες, χωρίς να μένει χωρίς προστασία όποιος τον χρειάζεται.

Πότε μπαίνει βηματοδότης: τι λένε οι κατευθυντήριες οδηγίες

Οι συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας χωρίζουν τις περιπτώσεις σε σαφείς και σε «γκρίζα ζώνη»:

Τι εμφανίζεται μετά την TAVI	Τι κάνουμε συνήθως
Πλήρης ή υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός που επιμένει	Βηματοδότης
Εναλλασσόμενος αποκλεισμός σκελών	Βηματοδότης
Προϋπάρχων αποκλεισμός δεξιού σκέλους με νέα διαταραχή αγωγής	Συνήθως πρώιμος βηματοδότης, μέσα στις πρώτες 24 ώρες
Νέος αποκλεισμός αριστερού σκέλους με πολύ πλατύ QRS ή μακρύ PR, που επιμένει πάνω από 48 ώρες	«Γκρίζα ζώνη»: παρακολούθηση του ρυθμού ή ηλεκτροφυσιολογική μελέτη πριν αποφασιστεί βηματοδότης
Μόνο ένας παράγοντας κινδύνου, χωρίς νέα διαταραχή	Δεν μπαίνει προληπτικός βηματοδότης

Η «γκρίζα ζώνη»: όταν η απόφαση δεν είναι προφανής

Ο νέος αποκλεισμός αριστερού σκέλους είναι συχνός και εδώ βρίσκεται η πιο δύσκολη απόφαση. Η συνιστώμενη στάση δεν είναι άμεσος βηματοδότης, αλλά στενή παρακολούθηση. Αυτή γίνεται με φορητή καταγραφή του ρυθμού (Holter ρυθμού) για 7 ημέρες έως ένα μήνα, ή με ηλεκτροφυσιολογική μελέτη που μετρά πόσο καλά περνά το ηλεκτρικό σήμα.

Στη μελέτη PROMOTE, περίπου ένας στους τέσσερις βηματοδότες ανήκε σε αυτή τη ζώνη. Οι ασθενείς αυτοί χρησιμοποιούσαν ελάχιστα τον βηματοδότη τους στη συνέχεια. Αυτό δείχνει ότι κάποιοι θα μπορούσαν να αποφύγουν τη συσκευή με λίγο μεγαλύτερη παρακολούθηση. Οι Ευρωπαϊκές και οι Αμερικανικές συστάσεις συμφωνούν στην κατεύθυνση, αλλά διαφέρουν σε επιμέρους όρια.

Πόσες μέρες θα μείνω στο νοσοκομείο;

Αν το ηλεκτροκαρδιογράφημα πριν από την TAVI ήταν φυσιολογικό, το εξιτήριο νωρίς είναι αρκετά ασφαλές από πλευράς ρυθμού. Αν υπήρχαν ήδη ευρήματα, περίπου 6% των ασθενών εμφανίζει καθυστερημένο κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Τα 3 στα 4 τέτοια επεισόδια συμβαίνουν την πρώτη ή τη δεύτερη ημέρα. Σε αυτούς τους ασθενείς αξίζει λίγο μεγαλύτερη παρακολούθηση πριν από το εξιτήριο.

Τι βηματοδότης επιλέγεται;

Μετά από TAVI η εξάρτηση από τον βηματοδότη συχνά μειώνεται, γιατί οι διαταραχές μπορεί να υποχωρήσουν. Γι’ αυτό ο βηματοδότης ρυθμίζεται ώστε να αφήνει την καρδιά να χρησιμοποιεί τη δική της αγωγή όποτε επανέρχεται.

Όταν αναμένεται συχνή βηματοδότηση και η καρδιά αντλεί μειωμένα (χαμηλό κλάσμα εξώθησης), προτιμάται η αμφικοιλιακή βηματοδότηση ή η βηματοδότηση του συστήματος αγωγής. Τα πρώτα δεδομένα δείχνουν λιγότερες νοσηλείες και βελτίωση της λειτουργίας της καρδιάς, αλλά προέρχονται ακόμη από μικρό αριθμό ασθενών.

Τι δεν γνωρίζουμε ακόμη

Οι αλγόριθμοι που χρησιμοποιούμε βασίζονται σε συμφωνία ειδικών και σε μελέτες παρατήρησης, όχι σε τυχαιοποιημένες μελέτες. Μέσα στο 2027 αναμένονται τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων μελετών που συγκρίνουν την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη με την παρατεταμένη παρακολούθηση του ρυθμού στη «γκρίζα ζώνη».

Τι σημαίνει αυτό για εσάς

• Πριν από την TAVI, ζητήστε από την ομάδα να σας εξηγήσει την πιθανότητα βηματοδότη στη δική σας περίπτωση. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα και η αξονική μελέτη δίνουν τις περισσότερες απαντήσεις.
• Αν σας προτείνουν παρακολούθηση αντί για άμεσο βηματοδότη, αυτό είναι συχνά η σωστή, σύγχρονη επιλογή.
• Μετά το εξιτήριο, αναζητήστε άμεσα ιατρική βοήθεια για ζάλη, λιποθυμία ή αίσθημα λιποθυμίας, πολύ αργό σφυγμό, ασυνήθιστη κόπωση ή δύσπνοια.
• Ο τακτικός καρδιολογικός έλεγχος μετά την TAVI παρακολουθεί και τη βαλβίδα και τον ρυθμό.

Δείτε επίσης: TAVI – Διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας · Βηματοδότης · Στένωση αορτικής βαλβίδας · Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη

Συχνές ερωτήσεις για τον βηματοδότη μετά από TAVI

Πόσο συχνά χρειάζεται βηματοδότης μετά από TAVI;

Περίπου ένας στους έξι ασθενείς λαμβάνει νέο βηματοδότη. Η πιθανότητα είναι μικρότερη όταν δεν υπάρχει καμία διαταραχή αγωγής κατά την επέμβαση και μεγαλύτερη όταν υπάρχει προϋπάρχων αποκλεισμός δεξιού σκέλους.

Μπορεί να προβλεφθεί πριν από την επέμβαση;

Εν μέρει. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα, η ανατομία από την αξονική τομογραφία και ο τύπος της βαλβίδας δίνουν μια καλή εκτίμηση του κινδύνου πριν από την TAVI.

Αν εμφανιστεί αποκλεισμός αριστερού σκέλους, θα χρειαστώ σίγουρα βηματοδότη;

Όχι. Ο νέος αποκλεισμός αριστερού σκέλους συχνά παρακολουθείται με φορητή καταγραφή του ρυθμού ή ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Ο βηματοδότης τοποθετείται μόνο αν προκύψει σοβαρότερη διαταραχή.

Μπορεί να χρειαστεί βηματοδότης μετά το εξιτήριο;

Ναι, σε μικρό ποσοστό, κυρίως όταν υπήρχαν ήδη ευρήματα στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Τα περισσότερα καθυστερημένα επεισόδια εμφανίζονται τις πρώτες δύο ημέρες. Ζάλη, λιποθυμία ή πολύ αργός σφυγμός χρειάζονται άμεση εκτίμηση.

Θα χρειάζομαι τον βηματοδότη για πάντα;

Όχι απαραίτητα. Οι διαταραχές αγωγής μετά από TAVI συχνά βελτιώνονται. Ο βηματοδότης ρυθμίζεται ώστε να παρεμβαίνει μόνο όταν χρειάζεται και ελέγχεται τακτικά.

Ο βηματοδότης μετά από TAVI επηρεάζει τη μακροπρόθεσμη υγεία;

Μελέτες παρατήρησης δείχνουν ελαφρώς χειρότερη πρόγνωση σε όσους τον χρειάζονται, χωρίς να έχει αποδειχθεί ότι οφείλεται στη συσκευή. Γι’ αυτό ο στόχος είναι να αποφεύγονται οι αχρείαστοι βηματοδότες.

Κλείστε ραντεβού για εκτίμηση πριν ή μετά την TAVI

Αν έχετε στένωση αορτικής βαλβίδας, σας έχει προταθεί TAVI ή έχετε ήδη κάνει την επέμβαση και έχετε ερωτήσεις για τον ρυθμό της καρδιάς ή τον βηματοδότη, μπορούμε να εξετάσουμε μαζί την περίπτωσή σας. Φέρτε στο ραντεβού πρόσφατα ηλεκτροκαρδιογραφήματα, το υπερηχοκαρδιογράφημα και το εξιτήριο, αν έχετε.

Αν σας έχει ήδη προταθεί βηματοδότης και θέλετε μια δεύτερη εκτίμηση, μπορείτε να ζητήσετε δεύτερη γνώμη.

Σχετικά με τον συγγραφέα

Ο Δημήτρης Βραχάτης είναι Καρδιολόγος – Ηλεκτροφυσιολόγος, Επίκουρος Καθηγητής Βιοϊατρικής Τεχνολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ.

Το άρθρο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστά την εξατομικευμένη ιατρική εκτίμηση.